miércoles, 18 de septiembre de 2013

TUMORES DE OVARIO

Generalidades
La mayoria (80%) son benignos, y afectan a mujeres jóvenes, entre 20 y 45 años.
Los tumores malignos ocurren con más frecuencia entre los 45 y 65 años.
La mayoría se detecta cuando ya se han expandido.

CLASIFICACIÓN
Teniendo en cuenta su origen, se agrupan en: 

PRIMARIOS 
1. Tumores del epitelio de superficie o mulleriano (derivados del epitelio celómico) 
  • Serosos
  • Mucinosos
  • Endometrioides
  • Adenocarcinoma de células claras
  • Cistoadenofibroma
  • Tumor de Brunner
2. Tumores derivados de las células germinales
  • Teratomas: Maduros (benignos), inmaduros (malignos) y monodérmicos o especializados.
  • Disgerminoma
  • Tumor del saco endodérmico (saco vitelino)
  • Coriocarcinoma
  • Carcinoma embrionario 
  • Poliembrioma
  • Tumores de células germinales mixtos
3. Tumores derivados de cordones sexuales- estroma
  • Tumores de las células de la granulosa- tecal
  • Fibromas
  • Tecomas
  • Fibrotecomas
  • Tumores de células de Sertoli- Leydig (androblastomas)
  • Tumores de células del hilio (tumores de células de Leydig puros)
  • Luteoma del embarazo
  • Gonadoblastoma

SECUNDARIOS
Metástasis de:
1. Neoplasias de origen mulleriano: útero, trompa de Falopio, ovario contralateral o peritoneo pélvico
2. Tumores extramullerianos:
  • Colon y apéndice
  • Estómago, tumor de Krukenberg entre otros
  • Mama


PRIMARIOS 
1. Tumores del epitelio de superficie o mulleriano (derivados del epitelio celómico) 
Se dividen en:
Benignos (proliferación epitelial mínima): pueden ser:
- Quísticos (cistoadenomas)
- Quísticos y fibrosos (cistoadenofibroma)
- Fibroso (adenofibroma)
Intermedios
Malignos (proliferación epitelial marcada con invasión estromal) 
- Si tienen componente quístico: cistoadenocarcinoma

Se cree que derivan del epitelio celómico, basándose en la vía embriológica por la que se forman los conductos mullerianos a partir de epitelio celómico, y evolucionan a epitelio:

  • Seroso (tubárico)
  • Endometrioide (endometrial)
  • Mucinoso (cervical)
No se sabe de donde provienen los quistes, pero se cree que vienen de invaginaciones del epitelio superficial que luego pierden su conexión.

Clínica: todas las variantes producen manifestaciones similares: dolor abdominal bajo y abombamiento abdominal. 
Puede haber trastornos de las funciones de los demás órganos pélvicos.
Las lesiones benignas se resecan con facilidad.
Las malignas tienen los signos y síntomas de todos cánceres: caquexia, debilidad progresiva, etc. Si se siembran en peritoneo dan ascitis masiva, de composición característica: células tumorales exfoliadas.
Se pueden afectar ganglios y dar metástasis a a hígado, pulmones, tubo dijestivo, ovario contralateral, y otros.
Marcadores: 
CA- 125 en el 80 % de personas con carcinomas serosos y endometrioides. Se usa más para vigilar la progresión de la enfermedad que como marcador diagnóstico, ya que no es específico (se puede producir en irritación inespecífica del peritoneo) 
Osteopontina: se expresa en concentraciones más altas en el cáncer de ovario.

TUMORES SEROSOS
- Tumor de ovario maligno más frecuente
- Quístico
- Tapizado por células altas, cilíndricas
- Llenos de líquido seroso claro. 
Seroso hace referencia a las características del líquido, aunque se usa como sinónimo de epitelio similar al tubárico.
- 70% benignos e intermedios, 30 % malignos

Factores predisponentes a las variantes malignas:

- Nuliparidad
- Disgenesia gonadal
- Mujeres entre 40 y 60 años que toman ACO o se someten a ligadura de trompas
- Genética: mutaciones de BRCA1 y BRCA2

Patogenia: 
Se asocia a mutaciones de los genes BRCA1 y BRCA2.
Subdivision: 
- Carcinoma seroso de bajo grado (bien diferenciado)
Originados a partir de tumores intermedios serosos. Tienen mutaciones de los oncogenes KRAS o BRAF, rara vez p53
- Carcinoma de alto grado (pobremente diferenciado)
Se forman de novo. Se asocian a mutaciones de p53, con ausencia de mutaciones de KRAS y BRAF
Según la atipía, y se relaciona con el pronóstico.

Morfología:
A mayor malignidad es más común que sean bilaterales. Afectación superficial
Macroscopía: Quístico con epitelio papilar dentro de las paredes fibrosas (intraquístico).
Benignos: Pared quística lisa
Intermedio: Número aumentado de proyecciones papilares
MO: Quistes tapizados por epitelio cilíndrico. Puede haber papilas microscópicas.
Tumores benignos: con cilias
Tumores intermedios: papilas estromales más complejas, estratificación del epitelio, atipía nuclear leve, patrón llamado "carcinoma micropapilar". Se considera precursor del carcinoma seroso de bajo grado.
Tumor maligno: Aumento de la masa tumoral maciza o papilar, irregular, fijación, nódulos en la cápsula. Crecimiento con patrón complejo e infiltración, borramiento franco del estroma subyacente. Atipía celular marcada. Si son muy indiferenciadas las células es dificil distinguir las características serosas.
Puede haber calcificaciones concéntricas: cuerpos de psamoma.

Los tumores serosos benignos pueden extenderse a la superficie peritoneal como implantes no invasivos. Sus características son de un tumor benigno, pero pueden tener comportamiento agresivo cuando adoptan gran tamaño en el peritoneo y afectan estructuras vecinas.

TUMORES MUCINOSOS
Menos frecuentes que los serosos.
Raros antes de la pubertad y después de la menopausia.
El 80 % son benignos e intermedios.
El tabaquismo es un factor de riesgo 
Asociado a la mutación de KRAS

Morfología
Macroscopía: Generalmente son unilaterales, y no suelen tener afectación superficial. 
Quistes muy grandes.
Multiloculados, llenos de líquido gelatinoso rico en glucoproteínas.
MO: 
Tumores benignos: Revestimiento de células epiteliales cilíndricas con mucina apical y ausencia de cilios, similar al epitelio cervical o intestinal normal.
Un grupo dentro de los benignos, se origina sobre una endometriosis y se llaman cistoadenomas mucinosos mullerianos.  Otro grupo tiene un patrón glandular o papilar con atipía nuclear y estratificaciones, similar a los adenomas tubulares o adenomas vellosos de intestino.
Malignos: cistoadenocarcinomas: crecimiento sólido, atipía celular, estratificación, pérdida de arquitectura glandular y necrosis. Aspecto similar a los tumores del cáncer de colon.  

Seudomixoma peritoneal: ascitis mucinosa extensa, quistes epiteliales en la superficie peritoneal, adherencias y con frecuencia tumor mucinoso que afecta los ovarios. Puede causar obstrucción y muerte. Se cree que el tumor primario mucinoso es apendicular, y luego se extiende a ovario y peritoneo.

TUMORES ENDOMETRIOIDES
Benignos: adenofribromas endometrioides: poco frecuente
Intermedios: poco frecuente
Maligno: Carcinoma endometrioide, la variante más frecuente de los endometrioides, pero menos frecuente que los serosos y mucosos
A diferencia de los serosos y mucosos, los endometrioides tienen glándulas tubulares que se parecen a un endometrio benigno o maligno. 
Patogenia
- Junto con endometriosis o a partir del epitelio superficial ovárico.
- Asociado a mutaciones de PTEN (supresor tumoral), KRAS y beta- catenina (oncogenes) e inestabilidad de microsatélites. P53 está mutado en tumores poco diferenciados.
Morfología
40 % bilateral, asociados con expansión extragenital.
Macroscopía: los carcinomas endometrioides tienen parte quística y partes sólida (cistoadenocarcinoma)

ADENOMA DE CÉLULAS CLARAS
Poco frecuentes
Pueden ser predominantemente sólidos o quísticos
En los sólidos las células claras se disponen como láminas o túbulos. 
En los quísticos las células neoplásicas tapizan los espacios.
Son muy agresivos si diseminan a zonas extraováricas.

CISTOADENOFIBROMA
Como su nombre lo indica son benignos. 
Pequeños, multiloculares, con prolongaciones papilares simples. 
Pueden estar compuesto de epitelio mucinoso, seroso, endometrioide y transicional (tumor de Brenner) 
Hay proliferación del estroma fibroso que subyace al epitelio de revestimiento cilíndrico. 

TUMOR DE BRENNER
Son adenofibromas cuyo componente epitelial es de tipo transicional. 
La mayoría benignos
La mayoría no funcionante (aunque se han descripto casos con fibroblastos, similares a la teca, con actividad hormonal)
Microquistes y glándulas con células cilíndricas secretoras de mucina: infrecuentes.
Morfología
Pueden ser sólidas o quísticas
Unilaterales 90%
Tamaño muy variable 
Estroma fibroso de ovario normal con nidos de células transicionales 

2. Tumores derivados de las células germinales
La mayoría son teratomas quísticos y benignos pero el resto, son principalmente malignos y afectan niñas y mujeres jóvenes.

TERATOMAS
- Maduros (benignos)
- Inmaduros (malignos)
- Monodérmicos o altamente especializados

Teratomas benignos maduros 
Se suelen llamar quistes dermoides. 
Afectan a mujeres jóvenes en edad fértil. Generalmente se descubre por los síndromes paraneoplásicos como la encefalitis límbica inflamatoria, que puede remitir al extirpar el tumor.
Origen: se cree que provienen del óvulo después de la primera división meiótica.
Morfología
Macroscopía
Con mayor frecuencia son unilaterales, uniloculares, con una pared delgada de epidermis y al corte pelo, material sebáceo caseoso, estructuras dentales y áreas de calcificación. 
MO: Pared quística: epitelio escamoso estratificado, con glándulas sebáceas subyacentes y anexos cutáneos.
Se suele identificar estructuras de otras capas germinales como catílago, hueso, tejido tiroideo y tejido neural.
El 1% experimenta transformación maligna, ej. a carcinoma epidermoide.

Teratomas malignos inmaduros
Son infrecuentes. Formados de tejido embrionario.
El grado histológico del tumor puede ser del I al III y está dado por la cantidad de neuroepitelio inmaduro como componente.

Teratoma monodérmico o especializado
Grupo de tumores raros, dentro de los cuales los más comunes son el estroma ovárico y el carcinoide.
Unilaterales.
El estroma ovárico se compone totalmente de tejido tiroideo maduro. Pueden ser hiperfuncionantes y causar hipertiroidismo. El carcinoide ovárico, que procede del epitelio intestinal, puede secretar 5- hidroxitriptamina. El carcinoide ovárico (unilateral) se diferencia del carcinoide intestinal metastásico que es bilateral. 
Sólo el 2% da metástasis.

DISGERMIOMA
Es el equivalente ovárico del seminoma de testículo. Igual morfología y patogenia. 
Son poco frecuentes
La mayoría no tiene función endocrina. Pocos elevan las concentraciones de gonadotrofina coriónica, y muestran células gigantes sincitiotrofoblásticas al MO.
Patogenia
Expresan Oct3, Oct4 y Nanog, factores de transcripción necesarios para mantener la capacidad pluripotencial. Expresan el receptor tirosina-quinasa c-KIT. Sirven como marcadores y c-KIT además se usa como diana terapéutica.
Morfología
Unilateral 90%
Tumores sólidos de tamaño variable
Blandos y carnosos
MO: Células dispuestas en láminas o cordones separados por escaso estroma fibroso. El estroma esta infiltrado por linfocitos maduros y granulomas ocasionales. 
Puede estar junto con un teratoma.
Todos malignos, con grado de atipía variable. Sólo 1/3 son agresivos.
Responden a la quimioterapia, en general tienen buen pronóstico.

TUMOR DEL SENO ENDODÉRMICO (SACO VITELINO) 
Es poco frecuente.
Se cree que deriva de células embrionarias indiferenciadas multipotenciales que se diferenciaron hacia el linaje extraembrionario del saco vitelino. 
Afecta niñas y jóvenes.
Este tumor, al igual que el saco vitelino normal, es rico en alfa-fetoproteína (AFP) y alfa 1- antitripsina  (AAT), que se puede usar como marcador para seguir la evolución. 
Morfología:
Unilateral. Crecen rápido y son agresivos.
MO: Es característico el cuerpo de Schiller- Duval: estructura similar a un glomérulo, con un vaso sanguíneo central rodeado de células germinales.

CORIOCARCINOMA
Al igual que el anterior, procede de la diferenciación extraembrionaria de las células germinales multipotenciales. También puede proceder de un embarazo ectópico ovárico.
Es más frecuente de origen placentario. El coriocarcinoma puro es muy raro. Generalmente está asociado a otros tumores de células germinales.
Cuando son primarios del ovario, son muy agresivos, y generalmente cuando se diagnostican ya dieron metástasis a pulmón, hígado, hueso, entre otros. 
Marcador: gonadotrofina coriónica humana (GCH).

CARCINOMA EMBRIONARIO
Muy agresivo.
Morfología similar al carcinoma embrionario de testículo.

3. Tumores derivados de cordones sexuales- estroma
Derivan del estroma ovárico, que a su vez deriva de los cordones sexuales de la gónada embrionaria. El mesénquima indiferenciado puede dar lugar a tipos celulares femeninos (granulosa y teca) como masculinos (Sertoli y Leydig).
Como éstas células normalmente son secretoras, un tumor compuesto por ellas es muy posible que sea funcional. Granulosa y teca: estrógenos (feminizante). Leydig y Sertoli: andrógenos (masculinizante).

TUMORES DE CÉLULAS DE LA GRANULOSA- TECAL
Neoplasia en el ovario compuesta de células de la granulosa y teca. 
Secretoras de estrógenos, puede producir pubertad precoz en niñas y en adultas hiperplasia endometrial, enfermedad quística de mama y carcinoma endometrial. 
Todos son potencialmente malignos. Cuando predomina el componente tecal no suelen ser malignos. 
Morfología:
Generalmente unilaterales, tamaño variable, puede ser sólido o quístico encapsulado. Si son secretores son amarillos al corte. 
Los tecomas puros son macizos. 
MO: 
Componente de células de la granulosa: cuerpos de Call-Exner: si están el diagnóstico es claro.
Componente de tecoma
Ambos pueden estar luteinizados.
Marcador: Inhibinas (células de la granulosa).

FIBROMAS, TECOMAS Y FIBROTECOMAS
Originados en el estroma, compuestos por fibroblastos (fibromas) o células fusiformes gordas con gotas de lípidos (tecoma), o una mezcla de ambos. 
Fibromas: El 90% son unilaterales. Macizos, encapsulados, duros, recubiertos por la serosa intacta. Al MO: fibroblastos bien diferenciados y escaso TC.
La mayoría son puros y sin actividad hormomal.
Clínica: masa pélvica y dolor abdominal. Si es avanzado puede producir ascitis e hidrotórax derecho.
Sme de Meigs: tumor ovárico + hidrotórax + ascitis
La mayoría benignos.

TUMORES DE CÉLULAS DE SERTOLI- LEYDIG: ANDROBLASTOMAS
Son secretores de andrógenos. Producen desfeminización o masculinización en adultas (atrofia de mamas amenorrea, esterilidad y pérdida de vello, puede progresar a hirsutismo: distribución masculina del pelo, hipertrofia del clítoris y cambio de la voz), y pueden bloquear el desarrollo sexual femenino.
Morfología: 
Unilaterales
MO: si son bien diferenciados se ven los túbulos compuestos por células de Sertoli o Leydig + estroma. Los poco diferenciados tienen un patrón sarcomatoso con cordones de células epiteliales desordenadas.



A continuación dejo un caso clínico donde se amplían estos conceptos. 
http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?pid=s0001-60022004000400009&script=sci_arttext


Diagnóstico de tumor de ovario
Para llegar al diagnóstico debemos realizar las siguientes pruebas: historia clínica y exploración física, analítica general de la sangre (enzimas hepáticas, LDH, fosfatasa alcalina, proteínas, iones, entre otros), hemograma, estudio de la coagulación, ecografía ginecológica, marcadores tumorales como CA 125 (tumores de estirpe epitelial: niveles > 65 U/mL en la premenopausia; niveles > 35 U/mL en la posmenopausia); CA 19,9 (en tumores mucinosos); CEA (en tumores de células germinales); AFP (en tumores del seno endodérmico); la tomografía axial computarizada abdominopélvica nos ayuda a confirmar el diagnóstico y completar el estudio de la extensión. La laparoscopia/laparotomía exploradora, en caso de duda, nos permite realizar el diagnóstico (visualización de la tumoración y sus características; práctica de una biopsia perioperatoria) y, al mismo tiempo, aplicar el tratamiento quirúrgico; como complemento del estudio de extensión podemos realizar ecografía abdominohepática, enema opaco, rectocolonoscopia, urografía de eliminación y radiografía simple de tórax. (2)

La posibilidad de encontrar malignidad en un quiste simple de menos de 5 cm es menor de un 2 %. Los signos ultrasonográficos de las masas que indican probabilidad de malignidad son:
-Los septos gruesos mayores de 1 cm.
-Las papilas sólidas que crecen hacia adentro a expensas de la pared interna.
-La irregularidad de los contornos.
-La textura compleja con elementos líquidos y sólidos, sobre todo si predomina este último.
-Todo lo anterior se reafirma si se acompaña de adenopatías, ascitis y otras lesiones metastásicas a distancia. (1)


Bibliografía:
(1) Rev Cubana Obstet Ginecol v.36 n.1 Ciudad de la Habana ene.-mar. 2010. Ultrasonography and pathologic histology correlation of ovarian tumors. Aida de la Caridad Álvarez Sánchez (Especialista de I grado en Radiología. Máster en Atención Integral a la Mujer. Instructora. Hospital Clínico Quirúrgico "10 de Octubre". La Habana, Cuba.)
(2) Ginecología y Obstetricia. © Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología. Ginecol. Obstet. (Perú)     2003; 49 (1) : 63-66. CISTOADENOMA SEROSO GIGANTE. Víctor Fernández*, Félix Acuña*, Patricia Recuay, Katia Arce, Noé García, 
Marco Martina

(3) (2) Robbins y Cotran. Patología estructural y funcional. Octava edición. Ed. Elsevier Saunders.
















2 comentarios:

  1. Perfecto todo el portafolio!!! Tanto mama, como femenino y masculino. Segui asi y seguro rendis bien en la primera mesa.

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