1. Hemorragia uterina anormal:
Causas estructurales:
- Endometritis crónica
- Pólipos endometriales (4)
- Hiperplasia endometrial (5)
- Leiomiomas submucosos (8)
- Neoplasias endometriales (6)
Causas funcionales: HUD: Hemorragia uterina disfuncional. Término clínico que agrupa las siguientes anomalías:
- Ciclo anovulatorio
- Fase luteínica inadecuada
- Cambios endometriales inducidos por ACO
- Cambios menopáusicos y posmenopáusicos
2. Inflamación
- Endometritis aguda: Rara, limitada a infecciones bacterianas después del parto o de un aborto.
- Endometritis crónica:
Secundaria a otras alteraciones (85 %)
- Pacientes con EIP crónica
- Posparto o postaborto
- Mujeres con DIU
- Mujeres con TBC (por diseminación miliar o drenaje de una salpingitis tucerculosa)
Endometritis crónica inespecífica (15%) sin causas obvias.
3. Endometriosis y adenomiosis
Endometriosis: Presencia de tejido endometrial fuera del útero. En orden de frecuencia, aparece en: ovarios, ligamentos uterinos, tabique rectovaginal, fondo de saco, peritoneo pélvico, intestino, mucosa del cérvix, de vagina y de trompas de Falopio y cicatrices de laparotomía.
Causa frecuente de infertilidad, dismenorrea y dolor pélvico.
Mayor frecuencia: mujeres de 30-40 años.
Teorías que explican el desarrollo de la endometriosis:
Endometriosis: Presencia de tejido endometrial fuera del útero. En orden de frecuencia, aparece en: ovarios, ligamentos uterinos, tabique rectovaginal, fondo de saco, peritoneo pélvico, intestino, mucosa del cérvix, de vagina y de trompas de Falopio y cicatrices de laparotomía.
Causa frecuente de infertilidad, dismenorrea y dolor pélvico.
Mayor frecuencia: mujeres de 30-40 años.
Teorías que explican el desarrollo de la endometriosis:
- Teoría metastásica: Por menstruación retrógrada a través de las trompas de Falopio se disemina tejido endometrial a la cavidad abdominal. A distancia por sangre o linfa.
- Teoría metaplásica: El epitelio podría surgir directamente del epitelio celómico durante el desarrollo embrionario.
Los focos de endometriosis responden a la estimulación hormonal con hemorragia cíclica. Se producen nódulos debajo de la mucosa/serosa de la zona afectada. Cuando es avanzada, las hemorragias causan adherencias fibrosas entre las trompas, los ovarios y otras estructuras y oblitera la bolsa de Douglas. Según la zona afectada trae trastornos locales.
Adenomiosis: Presencia de tejido endometrial dentro del miometrio. Aparecen nidos de estroma endometrial, con o sin glándulas, dentro del miometrio, separado de la capa basal del endometrio.
Síntomas: menometrorragia (menstruación irregular e intensa), dismenorrea cólica, dispareunia y dolor pélvico en el período premenstrual.
4. Pólipos endometriales
Masas exofíticas que se proyectan en la cavidad endometrial.
- Tamaño variable
- Únicos o múltiples, generalmente sésiles
- Asintomáticos o causa de hemorragia anormal si se ulceran o necrosan.
- Constituídos por glándulas:
- Pueden mostrar cambios secretores (pólipos funcionantes)
- Origen de adenocarcinomas dentro de los pólipos: infrecuente.
Masas exofíticas que se proyectan en la cavidad endometrial.
- Tamaño variable
- Únicos o múltiples, generalmente sésiles
- Asintomáticos o causa de hemorragia anormal si se ulceran o necrosan.
- Constituídos por glándulas:
- Hiperplásicas: asociado a hiperplasia endometrial generalizada, con respuesta a estrógenos y sin respuesta a progesterona.
- Atróficas: En mujeres menopáusicas, representan generalmente la atrofia de un pólipo hiperplásico.
- Pueden mostrar cambios secretores (pólipos funcionantes)
- Origen de adenocarcinomas dentro de los pólipos: infrecuente.
5. HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
Proliferación aumentada de las glándulas endometriales en relación al estroma, asociado a estimulación estrogénica prolongada del endometrio.
- Causa importante de hemorragia anormal
- Relación con el CARCINOMA ENDOMETRIAL
- Se ha encontrado una alteración genética asociada tanto a la hiperplasia como al carcinoma endometrial: inactivación del gen supresor tumoral PTEN, que codifica una fosfatasa cuya función es inhibir AKT (la vía de AKT activado lleva a la síntesis de proteínas, proliferación celular e inhibición de la apoptosis). La activación de AKT también puede ocasionar una fosforilación y activación del receptor de estrógenos, independiente del ligando. Es decir, un estímulo constante de crecimiento y proliferación, efecto del estrógeno, en ausencia de éstos.
Morfología:
Se separan en simples o complejas según la arquitectura, y según su citología con atiía o sin atipía.
6. TUMORES MALIGNOS DE ENDOMETRIO:
Proliferación aumentada de las glándulas endometriales en relación al estroma, asociado a estimulación estrogénica prolongada del endometrio.
- Causa importante de hemorragia anormal
- Relación con el CARCINOMA ENDOMETRIAL
- Se ha encontrado una alteración genética asociada tanto a la hiperplasia como al carcinoma endometrial: inactivación del gen supresor tumoral PTEN, que codifica una fosfatasa cuya función es inhibir AKT (la vía de AKT activado lleva a la síntesis de proteínas, proliferación celular e inhibición de la apoptosis). La activación de AKT también puede ocasionar una fosforilación y activación del receptor de estrógenos, independiente del ligando. Es decir, un estímulo constante de crecimiento y proliferación, efecto del estrógeno, en ausencia de éstos.
Morfología:
Se separan en simples o complejas según la arquitectura, y según su citología con atiía o sin atipía.
- Hiperplasia simple SIN atipía (o quística o leve): Glándulas de varios tamaños y formas irregulares, con dilatación quística. Crecimiento epitelial y citología normales. Rara vez progresa a adenocarcinoma (1%). Si se suspende la estimulación con estrógenos puede evolucionar a atrofia quística.
- Hiperplasia simple CON atipía: poco frecuente. Aspecto similar al anterior, pero con células atípicas. El 8% progresa a carcinoma.
- Hiperplasia compleja SIN atipía: Poco frecuente. Aumento del número y tamaño de las glándulas, apiñamiento (glándulas espalda con espalda) y ramificación glandular. Células citológicamente normales. Progresión a carcinoma: 3 %.
- Hiperplasia compleja CON atipía: Morfología similar a ADENOCARCINOMA ENDOMETRIOIDE, es difícil diferenciarlos. Arquitectura similar al anterior, pero la citología cambia: hay atipía.
Los tratamientos van desde dosis cíclicas bajas de progesterona, dosis altas continuas de progesterona, hasta histerectomía, según las características morfológicas de la hiperplasia.
6. TUMORES MALIGNOS DE ENDOMETRIO:
- A) Carcinoma del endometrio
- B) Tumores Mullerianos mixtos malignos o carcinosarcomas
6.A) CARCINOMA DEL ENDOMETRIO
Cáncer infiltrante más común del aparato genital femenino
Clasificación:
Tipo I o endometrioide (80%): 55-65 años
Tipo II (20%): 65-75 años
Carcinoma tipo I o endometrioide
Su precursora es la HIPERPLASIA ENDOMETRIAL, y al igual que ésta se asocia a la estimulación prolongada estrogénica y mutación de PTEN. Además tiene relación con mutaciones de PIK3CA (invasión), y oncogenes KRAS y beta-catenina, y cambios moleculares como inestabilidad de los microsatélites. La mutación de p53 es tardía.
Factores de riesgo
Obesidad, diabetes, HTA, infertilidad y estimulación estrogénica sin oposición.
Morfología:
Macroscopía: Puede ser un tumor polipoide localizado o un tumor difuso que afecta la superficie endometrial.
MO:
- 85% adenocarcinomas endometrioides con patrón glandular similar al endometrio normal. Grado 1 (adenoma bien diferenciado, poco crecimiento sólido), grado 2 (diferenciación moderada, sólido parcial) y grado 3 (poco diferenciado, predominio sólido).- 20 % contiene focos de diferenciación escamosa.
Invade por contuguidad, y cuando avanza se disemina a los ganglios linfáticos regionales, y en fases tardías puede dar metástasis a pulmones, hígado y huesos.
Carcinoma tipo II
Contexto de atrofia endometrial
Poco diferenciados (grado 3)
Subtipos:
Extensión extrauterina: linfática o transtubárica.
Clínica del carcinoma de endometrio: Al principio asintomático, luego puede producir hemorragia vaginal irregular o posmenopáusica con leucorrea excesiva.
Diagnóstico: Por biopsia o legrado y examen histológico del tejido.
Pronóstico: depende del grado.
6.B) TUMORES MULLERIANOS MIXTOS MALIGNOS (TMMM) o CARCINOSARCOMA
Adenocarcinoma endometrial con cambios malignos en el estroma. El estroma se diferencia a componentes mesodérmicos malignos, como músculo, cartílago y osteoide.
Carcinoma con diferenciación sarcomatosa.
Morfología:
Macroscopía: Carnosos, voluminosos y polipoides. A veces sobresalen por el orificio cervical.
MO: Adenocarcinoma (endometroide, seroso o de células claras) mezclado con elementos mesenquimatosos malignos (sarcoma).
Clínica: En mujeres posmenopáusicas, da hemorragias.
Evolución: depende de la invasión y el estadío. Muy malignos, el 30% sobrevive a los 5 años.
Estadificación de los adenocarcinomas endometriales (tipo I y II) y de los TMMM:
7. Tumores del endometrio con diferenciación estromal:
Poco frecuentes (5% de los CA endometriales)
Cáncer infiltrante más común del aparato genital femenino
Clasificación:
Tipo I o endometrioide (80%): 55-65 años
Tipo II (20%): 65-75 años
Carcinoma tipo I o endometrioide
Su precursora es la HIPERPLASIA ENDOMETRIAL, y al igual que ésta se asocia a la estimulación prolongada estrogénica y mutación de PTEN. Además tiene relación con mutaciones de PIK3CA (invasión), y oncogenes KRAS y beta-catenina, y cambios moleculares como inestabilidad de los microsatélites. La mutación de p53 es tardía.
Factores de riesgo
Obesidad, diabetes, HTA, infertilidad y estimulación estrogénica sin oposición.
Morfología:
Macroscopía: Puede ser un tumor polipoide localizado o un tumor difuso que afecta la superficie endometrial.
MO:
- 85% adenocarcinomas endometrioides con patrón glandular similar al endometrio normal. Grado 1 (adenoma bien diferenciado, poco crecimiento sólido), grado 2 (diferenciación moderada, sólido parcial) y grado 3 (poco diferenciado, predominio sólido).- 20 % contiene focos de diferenciación escamosa.
Invade por contuguidad, y cuando avanza se disemina a los ganglios linfáticos regionales, y en fases tardías puede dar metástasis a pulmones, hígado y huesos.
Carcinoma tipo II
Contexto de atrofia endometrial
Poco diferenciados (grado 3)
Subtipos:
- Seroso (más frecuente)
- Células claras
- Tumor mulleriano mixto
Carcinoma seroso: El nombre deriva de la similitud morfológica con el carcinoma seroso ovárico.
Etiología y patogenia
Se asocia a la mutación temprana de p53 que dan una proteína alterada.
Precursor: CARCINOMA INTRAEPITELIAL ENDOMETRIAL (CIE). Así comenzaría como una neoplasia epitelial, que luego se expande a las glándulas adyacentes y finalmente invade el estroma endometrial.
Morfología:
Macroscopía: En úteros atróficos pequeños, el tumor es voluminoso.
MO: Produce invasión del miometrio. Las lesiones invasivas pueden tener un patrón papilar o glandular, con células muy atípicas.
Siempre grado 3, con independencia del patrón morfológico.
Extensión extrauterina: linfática o transtubárica.
Clínica del carcinoma de endometrio: Al principio asintomático, luego puede producir hemorragia vaginal irregular o posmenopáusica con leucorrea excesiva.
Diagnóstico: Por biopsia o legrado y examen histológico del tejido.
Pronóstico: depende del grado.
6.B) TUMORES MULLERIANOS MIXTOS MALIGNOS (TMMM) o CARCINOSARCOMA
Adenocarcinoma endometrial con cambios malignos en el estroma. El estroma se diferencia a componentes mesodérmicos malignos, como músculo, cartílago y osteoide.
Carcinoma con diferenciación sarcomatosa.
Morfología:
Macroscopía: Carnosos, voluminosos y polipoides. A veces sobresalen por el orificio cervical.
MO: Adenocarcinoma (endometroide, seroso o de células claras) mezclado con elementos mesenquimatosos malignos (sarcoma).
Clínica: En mujeres posmenopáusicas, da hemorragias.
Evolución: depende de la invasión y el estadío. Muy malignos, el 30% sobrevive a los 5 años.
Estadificación de los adenocarcinomas endometriales (tipo I y II) y de los TMMM:
- Estadío I: Carcinoma limitado al cuerpo del útero
- Estadío II: Afecta al cuerpo y cérvix
- Estadío III: Se extiende fuera del útero, pero no fuera de la pelvis verdadera
- Estadío IV: Fuera de la pelvis verdadera o afecta la mucosa de vejiga o recto
7. Tumores del endometrio con diferenciación estromal:
Poco frecuentes (5% de los CA endometriales)
- Adenosarcomas
- Tumores estromales
PATOLOGÍA DEL MIOMETRIO
8. Tumores del miometrio
- Leiomiomas (fibromas). Muy frecuente
Morfología
Localización: intramurales (dentro del miometrio) o submucosos (debajo del endometrio)Macroscoía: Bien delimitados, firmes, redondos, blancos grisáceos, de tamaño variable.
Patrón arremolinado característico de los haces de m. liso.
MO: Fascículos arremolinados de m. liso.
Variantes:
- Tumores atípicos o bizarros (simplásticos) con atipía nuclear
- Células gigantes, y leiomiomas celulares.
Ambos tipos con ídice mitótico bajo.
Variantes raras: tienen comportamiento inusual, pero son benignos:
- Leiomioma metastatizante benigno: se extiende a los vasos y emigra, con frecuencia a pulmón.
- Leiomiomatosis peritoneal diseminada: múltiples nódulos sobre el peritoneo.
Clínica: A veces son asintomáticos. Otras veces producen hemorragia anormal, compresión de la vejiga, dolores súbitos y fertilidad alterada.
- Leiomiosarcomas. Poco frecuente. Como su nombre lo indica son neoplasias malignas del músculo liso uterino.
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