ENFERMEDADES TUBULARES E INTERSTICIALES

ENFERMEDADES TUBULOINTERSTICIALES

Las señaladas son las que se nombrarán a continuación

Dos grandes grupos:

• LESIÓN RENAL AGUDA (o necrosis tubular aguda, NTA o lesión tubular aguda )
• NEFRITIS TÚBULOINTERSTICIAL

LESIÓN RENAL AGUDA, necrosis tubular aguda (NTA), lesión tubular aguda

ETIOLOGÍA

Prerrenal: Isquemia

Renal: 

• Lesión tóxica de los túbulos:fármacos, contraste, mioglobina, hemoglobina, radiación
• Nefritis tubulointersticial aguda

Postrrenal: Obstrucción urinaria

PATOGENIA

Las células tubulares son muy sensibles a la isquemia y a los tóxicos, por tener una alta tasa metabólica y gran consumo de oxígeno dados por la función que tienen mediada por transportadores activos.

Cambios reversibles: 

• tumefacción celular
• perdida del borde en cepillo y polaridad
• formación de bullas
• desprendimiento celular

La pérdida de polaridad se debe a una redistribución de las proteínas de la membrana desde la superficie basolateral a la luminal, por ejemplo de la bonba Na+/K+. 

La presencia de ésta bomba en el lado luminal, provoca la excreción de Na+ al interior del túbulo. El aumento de Na+ en la mácula densa activa el SRAA, con vasoconstricción y disminución del FG. 

El desprendimiento de las células tubulares causan obstrucción tubular, aumentando la presión intratubular, lo que contribuye a la disminucuón del FG y edema intersticial.

La lesión endotelial subletal produce liberación de endotelina, y la disminución de la producción de NO y PGI2, predominando la acción vasoconstrictora, que sumada a la activación del SRAA, provocan disminución del FG.

Cambios irreversibles: Llevan a necrosis y apoptosis.

Éstas células isquémicas expresan citocinas que reclutan leucocitos, que participarían de la lesión.

MORFOLOGÍA

Dos patrones: 

Tipo isquémico: 

- Necrosis tubular parcheada

- Más vulnerables las partes rectas medulares (segmento recto del TP, y rama ascendente del asa de Henle)

- Oclusión de las luces con cilindros (en TCD y TC): cilindros hialinos eosinófilos y  cilindros granulares pigmentados, que contienen la proteína de Tamm- Horsfall (glucoproteína secregada normalmente por las células de la rama gruesa ascendente y túbulos distales) y otras proteínas plasmáticas.

- Edema intersticial 

- Leucocitos en los vasos rectos

- Evidencia de regeneración epitelial: figuras mitóticas

Tipo tóxico:

- Necrosis extensa

- Parte más vulnerable: TCP

- Cilindros en TCP y TC 

- Edema intersticial

Reepitelización del túbulo: Cuando la necrosis es parcheada y se conserva intacta la MBG, se puede reparar el foco necrótico. Las células vecinas que tenían lesiones reversibles (estimulación autocrina) y otras células inflamatorias (estimulación paracrina) secretan factores de crecimiento y citocinas: 

- Factor de crecimiento epidérmico TGF-alfa

- Factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1

- Factor de crecimiento de los hepatocitos

Estos factores estimulan la proliferación de las células tubulares vecinas al foco necrótico 

CLÍNICA: 

La evolución pasa por tres fases: 

1) Fase inicial: 1 a 3 días. Ligera disminución de la diuresis con aumento de BUN (nitrógeno urémico en sangre) 

2) Fase de mantenimiento: 

• oliguria: entre 40 y 400 ml/día
• Sobrecarga de Na+ y H2O
• HIPERpotasemia
• Acidosis metabólica
• Aumento del BUN

3) Fase de recuperación

• Aumento de la diuresis (poliuria: más de 3 lts/día), por insensibilidad a la ADH, desobstrucción, se produce diuresis osmótica.
• Fuga de grandes cantidades de H2O, K+ y Na+
• Deshidratación
• HIPOpotasemia (importante control cardiovascular)
• Vulnerabilidad a infecciones

El orden de la recuperación es: primero FG, después la función tubular, y por último la diuresis eficaz.

Es la principal causa de insuficiencia renal aguda (IRA)

NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL

Aguda: inicio rápido, edema intersticial, infiltrado leucocitario (eosinófilos y neutrófilos) en el intersticio y los túbulos por una necrosis tubular focal. 
Crónica: Infiltrado mononuclear, fibrosis intersticial y atrofia tubular diseminada.

PIELONEFRITIS:
ETIOLOGÍA: infecciosa

• 85% bacilos gramnegativos, endógenos de origen entérico, principalmente E. Coli
• Otras bacterias
• Micosis: ej Candida
• Virus: en personas inmunocomprometidas, poliomavirus, citomegalovirus y adenovirus.

PATOGENIA: 

- Infección hematógena (poco frecuente): por bacteriemia, endocarditis infecciosa, etc

- Infección ascendente, desde las vías urinarias bajas (la más frecuente)

1. Adhesión y colonización de la uretra distal / introito
2. De la uretra a la vejiga: más frecuente en mujeres. En hombres cuando hay instrumentalización.
3. Obstrucción de las vías urinarias y éstasis de orina: Aumento del volumen residual de orina sin lavado de microorganismos, favorece la proliferación
4. Reflujo vesicoureteral: permite el ascenso de la orina por los uréteres. Puede ser por anomalías congénitas en la inserción de los uréteres en la vejiga que actúa como válvula, o por atonía persistente de la vejiga, por lesión de la ME o nefropatía diabpetica.
5. Reflujo intrarrenal: Mayor vulnerabilidad en los polos rel riñón por ser las papilas cóncavas.

Pielonefritis aguda: 
Inflamación supurativa aguda del riñón
Morfología: 
- Inflamación supurativa intersticial parcheada: como abscesos focales delimitados. Se puede extender hasta zonas grandes en forma de cuña.
- Agregados intratubulares de neutrófilos
- Necrosis tubular
Los glomérulos son los últimos en ser alcanzados por la necrosis.

Complicaciones:
- Necrosis papilar: en diabéticos y personas con obstrucción de las vías urinarias. Unilateral o bilateral, puede afectar a una o a todas las pirámides 
Macroscopía: necrosis blanca grisácea o amarillenta
MO: Necrosis coagulativa característica
- Pionefrosis: Cuando hay obstrucción total, el exudado supurativo no puede drenarse y la pelvis renal, cálices y uréter se llenan de pus.
- Absceso perinéfrico: La inflamación supurada se extiende a través de la cápsula renal. 

Clínica

• Inicio súbito
• Dolor en ángulo costovertebral
• Fiebre y malestar

Si la causa es una infección urinaria baja, puede ir acompañada de disuria, tenesmo, polaquiuria.
Orina: 
- Piuria (con leucocitos), tanto en ITU baja como alta 
- Cilindros leucocitarios, sólo en ITU alta, ya que los cilindros sólo se forman en los túbulos.

Pielonefritis aguda no complicada: Buena evolución, cura con ATB
Pielonefritis aguda complicada por obstruccion urinaria, DBTM o inmunodeficiencias: puede provocar insuficiencia renal aguda (IRA).

Pielonefritis crónica y nefropatía por reflujo
Inflamación tubulointersticial crónica y cicatrización renal, con afectación de cálices y pelvis.
Causa más importante de nefropatía terminal.
Dos formas:

• Nefropatía por reflujo: forma más frecuente. Cicatrización y atrofia de un riñón o ambos, puede provocar insuficiencia renal crónica (IRC). Puede ser estéril o no.
• Nefropatía crónica obstructiva: La obstrucción predispone las infecciones repetitivas, que causan inflamación y cicatrización con atrofia del parénquima. Si la obstrucción es bilateral lleva a insuficiencia renal, si es unilateral el otro riñon puede mantener las funciones renales.

Morfología: 

Macroscopía: Riñones con cicatrices irregulares corticomedulares groseras. Si la afectación es bilateral, serán asimétricas (distinto de glomerulopatías crónicas). Cálices deformados y dilatados, con aplanamiento de las papilas.

Microscopía: 

Túbulos: Zonas con atrofia y zonas con hipertrofia o dilatación de los  con epitelio aplanado, pueden estar llenos de cilindros de coloide (tiroidización)

Intersticio: Inflamación crónica y fibrosis

Vasos: Arterioloesclerosis

Glomérulos: Fibrosis periglomerular. Puede haber GEFS como mecanismo de adaptación, dando proteinuria, mal pronóstico.

Clínica: 

Son el 10-20 % de las causas de IRC.

Pueden tener un inicio insicioso o presentarse con un cuadro clínico de pielonefritis aguda recurrente.