CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA (CI): Designación que incluye a un grupo de síndromes relacionados por su fisiopatología y asociados a la isquemia miocárdica: un desequilibrio entre la llegada de sangre (perfusión) y las necesidades del corazón.

1. Angina de pecho
2. Infarto de Miocardio (IM)
3. CI crónica con insuficiencia cardíaca
4. Muerte súbita cardíaca

Patogenia: 

En en 90% de los casos de CI, la causa es una perfusión coronaria insuficiente con respecto a las necesidades miocárdicas, debido a un estrechamiento ateroesclerótico progresivo y mantenido de las arterias coronarias epicárdicas, y cambios repentinos superpuestos en las placas, trombosis y vasoespasmos.

En el 10 % restante, la causa de la isquemia puede ser: émbolos coronarios, cierre de los pequeños vasos sanguíneos miocárdicos y un descenso de la presión sanguínea sistémica (por ej. shock). 

En algunas situaciones, la isquemia puede agravarse si además de la obstrucción de un vaso, aumentan las demandas energéticas por parte del miocardio, como ocurre por ejemplo en la hipertrofia miocárdica, en la taquicardia (aumenta la demanda de oxígeno y disminuye el tiempo de diástole) y en el ejercicio.

Repaso de Ateroesclerosis

"Hipótiesis de respuesta a la lesión": La ateroesclerosis es una respuesta inflamatoria y cicatricial duradera de la pared arterial ante una lesión del endotelio. La progresión de la lesión se deba a la interacción de las lipoproteínas modificadas, los macrófagos y los constituyentes normales de la pared arterial. 

1. Lesión endotelial principalmente por fuerzas hemodinámicas (en zonas de flujo turbulento como ramificaciones de las arterias y pared posterior de la aorta abdominal). Se produce un aumento de la permeabilidad vascular, adhesión de leucocitos y formación de trombos.
2. Acumulación de lipoproteínas en la pared del vaso (aumenta la formación de placas de ateromas en pacientes con dislipoproteinemias: valores de LDL y lipoproteína (a) anómala aumentados y HDL disminuídos)
3. Adhesión de monocitos al endotelio y migración hacia la íntima, que se convierten en macrófagos. Éstos pueden fagocitar las LDL oxidadas (las reconocen por receptores barredores), con la consecuente activación del macrófago que libera TNF (que aumenta la migración de otros leucocitos hacia el sitio de la lesión, como LT que dan lugar a una inflamación crónica. Los LT liberan IFN-gamma que activa más macrófagos, células endoteliales y musculares lisas) y ROS, que oxidan mas LDL.
4. Adhesión  y activación de las plaquetas: por exposición del subendotelio
5. Liberación de factores de las plaquetas activadas, los macrófagos, LT y las células de la pared. Estos mediadores: PDGF, FGF, y TGF- alfa, provocan la captación de células musculares lisas hacia la íntima, que provienen de la media o de precursores circulantes.
6. Proliferación de células musculares lisas y producción de MEC
7. Acumulación de lípidos. Dentro de las células (macrófacos y células musculares lisas) y extracelular.

Morfología de la placa:

Las placas de ateroesclerosis está en constante remodelación: hay un equilibrio entre MMP (metaloproteinasas de la matriz) y TIMP (inhibidores de las MMP). Cuanto más colágeno tiene su estructura, más estable es la palca. Esto se explica por su composición:

Cubierta fibrosa superficial: Células musculares lisas y colágeno

Debajo y a los lados: macrófagos, LT, y células musculares lisas

Capa profunda: Núcleo necrótico (con lípidos, residuos de células muertas, células espumosas, fibrina, trombos y proteínas plasmáticas.)

Arterias más afectadas:

Grandes: Aorta, carótidas, ilíacas

Medianas: Coronarias, poplíteas

Cambios súbitos en la placa:

• Erosión y rotura de la placa: trombosis vascular parcial o completa, que desemboca en un infarto tisular agudo.
• Hemorragia en la placa de ateroma: incrementa su volumen

Las placas más vulnerables son las que tienen más contenido lipídico y celular.

Retomando las CI, se describirán a continuación los 4 síndromes antes mencionados: angina de pecho, infarto de miocardio, cardiopatía isquémica crónica y muerte súbita cardíaca.

1. ANGINA DE PECHO

Isquemia transitoria (5 - 15 minutos) que no llega a provocar necrosis de los miocitos, que se traduce como dolor torácico subesternal o precordial, constrictivo, opresivo o en forma de puñalada, aunque a veces puede ser asintomático.
La isquemia se produce por distintas combinaciones entre el aumento de las necesidades miocárdicas y el descenso de su perfusión y afectación de las arterias coronarias.
Si se obstruye el 75 % del vaso, se traduce en una angina de pecho de esfuerzo (es decir ante un aumento de las demandas de sangre) donde la autorregulación del corazón no llega a compensar el déficit de perfusión. Si se obstruye el 90% o más, el flujo es insuficiente incluso en reposo. Si ésta obstrucción es pasajera se traducirá como angina, y si se prolonga en el tiempo provocará necrosis de miocitos, es decir, infarto. 

La angina de pecho presenta tres modalidades:

• Angina estable o típica: Es la más frecuente. La perfusión se encuentra comprometida por una ateroesclerosis coronaria estenosante duradera  (PLACA ESTABLE). Cuando aumentan las necesidades miocárdicas, por ejemplo en la actividad física o excitación emocional, se producira la angina. Suele calmarse con el reposo (disminuyendo el trabajo y por lo tanto las necesidades del corazón) o con la administración de nitroglicerina (potente vasodilatador, aumenta la perfusión).
• Angina variante de Prizmetal: Es infrecuente. Se produce por un espasmo de las arterias coronarias. Las crisis anginosas no tienen relación con el ejercicio, la frecuencia cardíaca o la presión sanguínea. Suele responder bien a los vasodilatadores como nitroglicerina o antagonistas del calcio.
• Angina inestable o progresiva (angina preinfarto): Patrón de dolor de frecuencia creciente, duración creciente y ante aumentos cada vez menores del esfuerzo, hasta aparecer en reposo. La principal causa es la rotura de placa aterosclerótica con trombosis parcial (parietal) * superpuesta, a veces con embolia y vasoespasmo.  Puede ser aviso de un IM próximo.

Obstrucción coronaria fija + aumento de la demanda = Angina típica
Rotura de placa con trombo parietal con obstrucción variable = Angina inestable (preinfarto)

     2.  INFARTO DE MIOCARDIO O ATAQUE CARDÍACO

Necrosis del músculo cardíaco causada por una isquemia grave y prolongada.
A) Oclusión de las arterias coronarias
La secuencia de acontecimientos que lleva a la oclusión de las arterias coronarias es la siguiente:

• Cambio brusco de la placa ateromatosa (hemorragia en su interior, erosión, ulceración, rotura, fisura)
• Agregación y activación plaquetaria (por contacto con el subendotelio), formación de microtrombos
• Vasoespasmo por mediadores liberados por las plaquetas
• Activación de la vía de coagulación: aumento del tamaño de los microtrombos
• El trombo evoluciona y ocluye la luz del vaso

Otros mecanismos por los que se pueden ocluir las arterias coronarias:
- Cocainomanía: produce vasoespasmos, con ateroesclerosis o sin ella
- Émbolos: provenientes de la AI o del VI, vegetaciones de endocarditis infecciosa o prótesis intracardíacas.
- Émbolos paradógicos: originados del lado derecho del corazón o en venas periféricas, que pasan al lado izquierdo por comunicación interauricular o interventricular. Son paradógicos porque sin estas comunicaciones el destino mas probable de los émbolos es una TEP.
- Trastornos de los pequeños vasos intraparietales, como vasculitis, alteraciones hematológicas, depósito de amiloide en las paredes vasculares, disección de los vasos, shock.

B) Respuesta del miocardio. Los cambios ocurren de endocardio a epicardio.
- Se suspende el metabolismo aerobio: Disminuye el ATP y la creatina fosfato. Aumenta el ácido láctico y otros metabolitos tóxicos
- A los 60 segs de la isquemia grave cesa la contracción (antes de la muerte de los miocitos ya hay insuficiencia cardíaca aguda), el corazón deja de bombear sangre a los tejidos.
-Transformaciones ultraestructurales:

• Cambios reversibles: Relajación miofibrilar, agotamiento del glucógeno, tumefacción celular y mitocondrial. (Angina)
• Cambios irreversibles y necrosis (Infarto): en isquemia intensa (sólo llega el 10% del flujo sanguíneo) durante 20-40 mins.: destrucción del sarcolema (perdida de integridad de la membrana plasmática) con filtración de macromoléculas al espacio intersticial, que va a los linfáticos y luego a la sangre. Esto es improtante para el diagnóstico precoz por medición de enzimas cardíacas en sangre (ver más adelante).

Evolución de los cambios morfológicos en el IM

La muerte celular se caracteriza por coagulación y bandas de contracción de necrosis con un cierto componente de apoptosis. Una vez que se interrumpe el flujo sanguíneo, la célula tarda aproximadamente unos 20 minutos en morir, pero la detección a nivel micro o macroscópico se logra después de varias horas. La magnitud del área de necrosis varía según el grado de circulación colateral, del precondicionamiento y de la interrupción absoluta, intermitente o parcial del flujo sanguíneo. El IAM según el tamaño se clasifica en:

• Microscópico, o necrosis focal.
• Pequeño: < 10% de la masa del ventrículo izquierdo.
• Moderado: 10-30% de la masa del ventrículo izquierdo.
• Grande: > 30% de la masa del ventrículo izquierdo.

Desde el punto de vista patológico el IAM se clasifica en:

• Agudo: existe un infiltrado de células inflamatorias a menos que el intervalo entre la isquemia y la muerte celular sea muy breve.
• En etapa de cicatrización: predomina el infiltrado de células mononucleares y de fibroblastos y no hay polimorfonucleares.
• Cicatrizado: tejido fibroso sin ningún tipo de células.

Todo este proceso dura entre 5 y 6 semanas. Es importante destacar que los tiempos clínicos y del ECG no se corresponden con los tiempos de la patología, ya que pueden observarse cambios en la evolución del ST-T y de los biomarcadores cuando la lesión anatómica ya está cicatrizada. En los pacientes que sufren muerte súbita, no hay cambios anatómicos ni biomarcadores que permitan hacer el diagnóstico de IAM y este se puede sospechar sobre la base de los antecedentes del paciente.

Clasificación clínica del IAM
La Tabla 1 resume la clasificación clínica del IAM

Tipo 1: IAM espontáneo o secundario a isquemia por oclusión coronaria (ruptura de placa, fisura, o disección)

Tipo 2: IAM secundario a un aumento o a una disminución de la demanda de oxígeno (espasmo coronario, embolia, anemia, arritmias, hipertensión, o hipotensión.)

Tipo 3: Muerte súbita a menudo acompañada de síntomas sugestivos de isquemia miocárdica. Si se logró tomar un ECG se observarán los cambios típicos o se detectará por angiografía la presencia de un trombo. Generalmente los biomarcadores no se pudieron obtener.

Tipo 4a: IAM asociado con angioplastía intralumnial coronaria

Tipo 4b: IAM asociado con trombosis del stent documentado por angiografía o autopsia

Tipo 5: IAM asociado con cirugía de revascularización coronaria

Injuria isquemia reperfusión:

Cuando se produce la isquemia, disminuye el pH por acumulación de ácido láctico (por la detención de la respiración aeróbica), lo que activa al intercambiador Na+/H+ en su modo reverso, es decir, en las nuevas condiciones va a sacar H+ y a meter Na+. La sobrecarga de sodio invierte el sentido del intercambiador Na+/Ca++, que ahora va a sacar Na+ y a meter Ca++, produciendo una sobrecarga de Ca++. 

Durante la reperfusión, el oxígeno que llega al miocito se une a productos intermedios de la cadena transportadora de electrones (que estaba parada por no haber un aceptro final de O2), y forma radicales libres del O2. Aparte del estrés oxidativo, se produce un estado de hipercontracción (se retoma la actividad contractil, pero como hay una sobrecarga de Ca++, ésta es exagerada) que produce daño microvascular.

La reperfusión provoca la muerte de miocardiocitos que al comienzo eran viables. Pero este daño es menor que la necrosis que se provocaría la isquemia prolongada.

Para proteger al miocardio se toman algunas medidas:

-Aplicación de varios ciclos breves de isquemia-reperfusión previa a una isquemia prolongada reduce la injuria miocárdica.

-Aplicación de varios ciclos brevees de isquemia-reperfusión al comienzo de la reperfusión disminuye la injuria miocárdica.

Diagnóstico: 

• Síntomas clínicos: Pulso rápido y debil, sudoración abundante (diaforesis)
• Análisis de sangre: determinar la presencia de enzimas en sangre
• ECG

10% presentan infartos silenciosos: asintomáticos, hasta que se descubre por ECG (generalmente en ancianos con diabetes miellitus)

Análisis de sangre: Debido a la pérdida de integridad del sarcolema durante el IM, las enzimas del miocardio salen al intersticio, son drenadas por linfa y llegan a la sangre. Se busca la presencia de:

• Mioglobina
• Troponinas cardíacas T e I: La más sensible y específica. Pico máx: 48 hs. Se normalizan los valores a los 7-10 días.
• Creatinina kinasa MB (CK-MB): Sensible pero no específica. Puede aparecer elevada en lesiones del músculo estriado. Pico máx: 24 hs. Se normaliza a las 72 hs
• Lactato deshidrogenasa

Las muestras de sangre para la determinación de troponina se tomarán a las pocas horas del inicio de los síntomas y se repetirán a las 6-9 horas. Si los valores no están elevados, pero existe una alta sospecha de IAM se repetirán las determinaciones a las 12-24 horas. Los valores de troponina pueden permanecer elevados hasta dos semanas aproximadamente. 
Si los valores de troponinas y de CK-MB no estan alterados dentro de los 2 días, prácticamente se descarta el diagnóstico de IM.

ECG. Los cambios en el ST-T y en la onda Q le permiten al médico tener información sobre la arteria ocluida y el territorio infartado y la magnitud de miocardio en riesgo. De todas maneras el ECG por si solo es insuficiente porque las desviaciones del ST se pueden observar en otras situaciones como pericarditis aguda, síndrome de Brugada, bloqueo de rama izquierda, e hipertrofia ventricular.

La primeras manifestaciones de isquemia miocárdica son ondas T típicas con cambios del ST. El aumento hiperagudo de la amplitud de la onda T de aspecto simétrico y prominente en al menos dos derivaciones consecutivas suele anticiparse al supradesnivel ST. El aumento del ancho y de la amplitud de la onda R (onda R gigante con disminución de la onda S) se observa en las derivaciones que presentan supradesnivel del ST, con ondas T altas que reflejan la lentitud de la conducción en la zona comprometida. Se pueden observar ondas Q durante un episodio de isquemia aguda y ocasionalmente durante un episodio de IAM con reperfusión exitosa. La Tabla 2 muestra los criterios de IAM según el ECG.

Según la distribución de la necrosis, los infartos pueden ser:
1- Transparietales (generalmente con elevación del segmento ST): Ocupan todo el espesor de la pared, en el área correspondiente al territorio de la arteria ocluída.
2- Subendocárdico (generalmente sin elevación del segmento ST): La irrigación del corazón está dada por arterias que se distribuyen por el EPICARDIO, y mandar ramas intraparietales hacia el endocardio. Cuando hay una obstrucción o el flujo es insuficiente, la zona más afectada es la distal, es decir el subendocardio. Las causas pueden ser:
- Obstrucción transitoria de una arteria coronaria: la obstrucción va a producir un infarto que avanza de subendocardio a epicardio, si en el medio del proceso se recobra la perfusión, el epicardio se salva y la zona de endocardio irrigada por esa arteria se necrosa, es decir, se produce un infarto subendocárdico regional
- Hipotensión global: llega poca sangre, que alcanza a la zona proximal (epicardio), pero la zona distal carece de flujo; este infarto va a ser circunferencial
- Oclusión de los pequeños vasos intraparietales: se van a producir microinfartos

Consecuencias y complicaciones del IM: dependen del tamaño de la lesión, su localización y su espesor.

Según la duración de la oclusión habrá distintas consecuencias: 

 - Menor a 5 minutos: Sin alteraciones

- Entre 5 y 15 minutos: "Atontamiento" del miocardio: Alteraciones reversibles. Se recupera en horas/ días. Se produce por sobrecarga de Ca++ y radicales libres.

- Mayor a 20 minutos: Daño permanente, lesiones irreversibles, necrosis. 

A su vez, interesa la magnitud, es decir, cuánto miocardio afecta. Por ejemplo, si se produjo un infarto que abarcó más del 40% del ventrículo izquierdo, hay grandes posibilidades de una muerte súbita. Si la superficie fue menor, tal vez haya una insuficienca cardíaca progresiva. (Ambas posibilidades se tratan con mayor detalle en los ítems 3 y 4).

Otras complicaciones pueden ser:

-Disfunción contráctil: puede dar insufuciencia ventricular izquierda con hipotensión, congestión vascular pulmonar y trasudados pulmonares intersticiales, que pueden evolucionar a edema pulmonar con insuficiencia respiratoria.
Después de un IM agudo la mayoría de los pacientes presenta un fallo de bomba (shock cardiogénico), que dependiendo de la gravedad del infarto puede llevar a la muerte.
- Arritmias: por irritabilidad miocárdoca o por afectar al sistema de conducción
-Rotura miocárdica: Por la fragilidad del miocardio necrótico e inflamado
- Pericarditis: Por la inflamación y fibrosis subyacente
- Infarto ventricular derecho: Insuficiencia cardíaca aguda derecha con acumulación de sangre en la circulación venosa e hipotensión sistémica
- Extensión del infarto: Puede producirse una nueva necrosis alrededor de la zona infartada
- Expansión del infarto: Se estira y adelgaza el miocardio después de su reparación
-Trombo parietal: Por éstasis y daño subendocárdico, condiciones protrombóticas.
-Aneurisma ventricular
-Disfunción de los músculos papilares

IAM complicado, alertas prácticas:
http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=56594

    3. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA CRÓNICA o miocardiopatía isquémica

Se llama CI crónica a la insuficiencia cardíaca progresiva aparecida a raíz de una lesión miocárdica isquémica.
El tejido infartado, luego de que se repara por fibrosis, es un tejido no funcional, dado que no tiene la capacidad de contracción. Por lo tanto, el miocardio restante debe adaptarse para poder bombear la misma cantidad de sangre con un tejido funcional menor. Lo hace mediante remodelación e hipertrofia muscular por sobrecarga de volumen. Cuando se supera la capacidad de adaptación, el resultado es un corazón dilatado, hipertrofiado y con insuficiencia.

     4. MUERTE SÚBITA CARDÍACA (MSC)
Fallecimiento imprevisto por causas cardíacas en individuos sin ninguna cardiopatía sintomática o de manera inmediata tras su comienzo (en el plazo de 1 h).
La isquemia miocárdica es el desencadenate más habitual de una arritmia mortal (por ej. asistolia o fibrilación ventricular)



Bibliografía:
"Patología humana estructural y funcional", Robbins y Cotran, octava edición.
"Semiología y orientación diagnóstica de las enfermedades cardiovasculares", Caíno H., Sánchez R.J.
"Semiología Médica. Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica". Argente H.A., Álvarez M.E.
"Fisiología Humana", Houssay A.B., Cingolani H.E.
http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=80362
Eur Heart J. 2007 Oct;28(20):2525-38.