Neoplasias de riñón

TUMORES BENIGNOS

ADENOMA PAPIPAR RENAL
Origen: Epitelio tubular renal
Características: delimitado, únicamente en la corteza, generalmente de 0.5 cm de diámetro o menor.
Macroscopía: Nódulos pálidos, amarillos o grises, bien delimitados
MO: papilar, células eosinófilas, casi sin atipía
Morfologica e histológicamente muy similar al ADENOCARCINOMA PAPILAR de bajo grado. El límite es arbitrario y está dado por el tamaño. Se considera benigno cuando es menor a 3 cm, por las bajas probabilidades de metastatizar. Mayor a 3 cm se considera maligno de bajo grado.

ANGIOMIOLIPOMA
Como su nombre lo indica: tumor benigno, formado por vasos, músculo liso y tejido graso
Origen: Células perivasculares
El 50 % se asocia a esclerosis tuberosa* 
El 50 % restante es esporádico
En mujeres mayores a 40 años, infrecuente
Mutación de genes supresores tumorales TSC1 o TSC2 
Más frecuente en el polo superior del riñón, múltiples, bilaterales, pequeños y asintomáticos.
Circunscripto pero no capsulado.
Tendencia a la hemorragia espontánea
Diagnóstico diferencial: Carcinoma de células claras.
Clínica: dolor abdominal, hematuria, masa palpable

*Esclerosis tuberosa: Enfermedad autosómica dominante, causada por mutación de los genes TSC1 (que da lugar a la proteína hamartina) y TSC2 (que da lugar a la proteína tuberina). Es una enfermedad sistémica que afecta enrte otros órganos, al riñón. 
En el SN se producen hamartomas calcificados subependimarios: epilepsia y retraso mental
En corazón: Rabdomioma 
Piel y faneras: facomatosis (sme. mucocutáneo)

ONCOCITOMA
Origen: epitelial, células intercaladas tipo A del túbulo colector
Macroscopía: Color marrón caoba, bien capsulado, hasta 12 cm
MO: Compuesto por células eosinófilas grandes, con núcleos pequeños y redondos con grandes nucleolos. Oncocito: célula con muchas mitocondrias
En los casos familiares son múltiples: oncocitomatosis.


TUMORES MALIGNOS
Se describirán a continuación los más frecuentes: 

Adultos (60 años) : CARCINOMA DE CÉLULAS RENALES (Adenocarcinoma renal)
Variantes: 

• Carcinoma de células claras. No papilar
• Carcinoma papilar
• Carcinoma renal cromófobo
• Carcinoma del conducto colector (conducto de Bellini)

Infancia: (hasta los 5 años): NEFROBLASTOMA O TUMOR DE WILMS


TUMORES MALIGNOS DEL ADULTO:
CARCINOMA DE CÉLULAS RENALES (CCR) O ADENOCARCINOMA RENAL
Epidemiología
- 85 % de los cánceres renales en el adulto
- Edad: Mayor incidencia a partir de los 60 años
- Sexo: 2:1 (hombres: mujeres)

Pueden ser 
Esporádicos: 95% 
Factores de riesgo: 

• Tabaco
• Obesidad
• HTA
• IRC
• Exposición a asbestos, metales pesados, petróleo
• Enfermedad quística adquirida
• Esclerosis tuberosa

Familiares: 5%

- Sme de Von Hippel- Lindau (VHL), hemangioblastomas del SNC: tumores de células claras

- Carcinoma de células claras hereditario

- Carcinoma papilar hereditario: Mutación de protooncogén MET

Origen: Epitelio tubular (Adenocarcinoma)

Clínica:
-Dolor costovertebral
- Masa palpable
- Hematuria (intermitente y microscópica)
Las tres juntas se ven solo en el 10% de los casos
Se mantiene silente, hasta que alcanza gran tamaño, y da signos generalizados:
- Fiebre 
- Disminución de peso 
- compromiso del estado general
Metástasis (generalmente antes de dar signos locales): Pulmón (50%), hueso (33%), seguidos en frecuencia por adenopatpias regionales, hígado, suprarrenales, cerebro. 
"Gran simulador" por los síntomas generales y smes paraneoplásicos:
- policitemia: Producción de hormona estimuladora de la eritropoyesis
- hipercalcemia: Producción de hormona simil PTH
- Sme de Cushing: Producción de hormona simil ACTH
- Ginecomastia: Producción de gonadotrofina, lactógeno placentario
-  HTA: Producción de renina
Menos frecuentemente produce: disfunción hepática , eosinofilia, reacciones leucemoides y amiloidosis.
Tendencia a invadir la vena renal y crecer como columna sólida dentro de ésta. Puede seguir por la vena cava inferior y alcanzar la parte derecha del corazon.

CLASIFICACIÓN:

1. Carcinoma de células claras (70-80%)
2. Carcinoma papilar (10-15%)
3. Carcinoma renal cromófobo (5%)
4. Carcinoma del conducto colector (conducto de Bellini) (1% o menos)

1. CARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS
Etiología y patogenia: 
El 98 % (tanto esporádico como familiar), se debe a una mutación del gen VHL.
VHL es un supresor tumoral. Codifica para una proteína que forma parte del compeljo ubicuitina ligasa, que degrada otras proteínas. Entre las proteínas que degrada este complejo está el factor inducible por la hipoxia 1 (HIF-1), que al estar alterada su degradación, mantiene sus concentraciones altas. Las altas concentraciónes de HIF-1 estimulan la transcripción de proteínas inducibles por hipoxia como: VEGF, PDGF, TGF-alfa, TGF-beta. Ademas estimula el factor 1 de crecimiento similar a la insulina. En consecuencia, se prodice crecimiento celular y angiogenia.
Morfología
Origen: Epitelio tubular proximal
Macroscopía
Tamaño variable, crecen en el retroperitoneo, con detección tardía si el otro riñón es fincional.
Ubicación: en los polos
Superficie sólida, amarillenta, con zonas rojas (hemorragia), blanquecinas y marrón. Pueden haber cambios quísticos, focos necróticos, hemorragia, calcificación.
Está separado del tejido renal subyacente por una pseudocápsula
En el 5% de los casos hay múltiples nódulos (casos familiares) 
Lesión pediculada: poco frecuente

MO: 
Proliferación tumoral del túbulo proximal, distintos patrones:
- sólido
- trabeculado
- tubular
NO PAPILAR
Células: citoplasma claro, forma poligonal
Hay variedades con citoplasma granular que contienen lípidos y glucógeno
Grados nucleares (de Fuhrman): del I al IV, según el grado de anaplasia. Generalmente son diferenciados.

2. CARCINOMA PAPILAR
Etiología y patogenia: 
Formas familiares: Trisomia 7. Mutaciones del gen MET: protooncogén que actúa como receptor tirosina K para el factor de crecimiento de los hepatocitos 
Formas esporádicas: Trisomia 7, 16 y 17. Pérdida del cromosoma Y en hombres. Mutaciones del gen MET, t(x;1)
Morfología
Origen: TCD. Multifocales, bilaterales (generalmente)
Asociado a enfermedad quística renal por diálisis
Diagnóstico diferencial: Adenoma papilar (según el tamaño)
MO: 
Células: cúbicas o cilíndricas bajas organizadas en papilas. Puede haber células espumosas intersticiales. 
Cuerpos de psamoma: puede haber
Estroma escaso, ricamente vascularizado


3. CARCINOMA RENAL CROMÓFOBO
Etiología y patogenia: Múltiples pérdidas de cromosomas e hipoploidía extrema
Diagnóstico diferencial: Oncocitoma benigno
Excelente pronóstico
Origen: célula intercalada del túbulo colector.
Macroscopía: Masa solitaria, bien delimitada, marrón, con una cicatriz central (similar al oncocitoma). Algunos tumores: focos de necrosis, quistes, calcificación u osificación.
MO: 
Células: membranas celulares prominentes, citoplasma eoxinófilo pálido, normalmente con un halo que rodea al núcleo. Organizadas en láminas sólidas de forma que las células más grandes rodean a los vasos sanguíneos.

4. CARCINOMA DEL CONDUCTO COLECTOR (de Bellini)
Etiología: No se conoce bien
Origen: Células de conducto colector en la médula
MO: Nidos de células malignas atrapadas en estroma fibroso prominente, tipicamente en localización medular. Canales irregulares recubierto de epitelio muy atípico con patrón en tachuela.
Mal pronóstico


TUMORES DE LA INFANCIA: NEFROBLASTOMA O TUMOR DE WILMS
Epidemiología: 
- Antes de los 5 años 
- Asociados a smes: WARG, Denys-Drash y SBW (5-10%): bilaterales, sincrónicos o asincrónicos. 
- Esporádicos: 90% : Solitarios, redondos bien delimitados, pudiendo tener áreas de quistes, necrosis y hemorragia

Etiología y Patogenia: 
El riesgo aumenta en cuatro grupos de malformaciones genéticas: 
- Pacientes con sme WARG: tienen aniridia, malformaciones genitales y retraso mental. Estos pacientes nacen con deleciones del gen WT1 en la línea germinal, que es el primer golpe. El desarrollo de un tumor de Wilms depende del segundo golpe, es decir de la mutación del segundo alelo WT1.
- Pacientes con sme. de Denys-Drash: tienen disgenesia gonadal (pseudohermafrodismo masculino) y una nefropatía de inicio precoz que produce fracaso renal, con una lesión tipica: esclerosis mesangial difusa. Tienen una mutación sin sentido del gen WT1 que no es capaz de producir tumores. El tumor de Wilms en estos pacientes se relaciona con la inactivación de ambos alelos WT1. Estos pacientes también tienen un riesgo aumentado de desarrollar tumores de células germinales llamados gonadoblastomas.
Estos dos síndromes están asociados a mutaciones de WT1 y la carcinogénesis se asocia a la teoría de los dos golpes. Es decir, tienen que estar mutados ambos alelos para que se manifieste la enfermedad.
- Pacientes con sme. Beckwith- Wiedemann (SBW): Tienen organomegalia, macroglosia, hemihipertrofia, onfalocele, citomegalia suprarrenal. En este caso la carcinogénesis está mediada por otro mecanismo: impronta genética, en la región de genes WT2. Esta región contiene múltiples genes que normalmente se expresan a partir de un solo alelo parental, con silenciamiento de la transcripción del otro alelo (impronta) mediante metilación de su región promotora. 
Uno de los genes de la región WT2 es el que codifica el factor de crecimiento a la insulina 2 (IGF-2) que se expresa sólo a partir del alelo paterno. En condiciones normales el alelo materno tiene la impronta, es decir está silenciado y no se expresa. Cuando hay alteraciónes de la impronta y comienza a expresarse también el alelo materno, hay una sobreexpresión de IGF-2.
- Mutaciones con ganancia de función del gen que codifica la beta-catenina. 

Restos nefrógenos: Lesión precursora de tumor de Wilms :

40% de los tumores unilaterales
100% de los tumores bilaterale

MORFOLOGÍA:
Macroscopía: 
Masa bien delimitada solitaria en los unilaterales (90%)
Multicéntricos bilaterales (10%)
Grisáceo o pardo, blando, con ocasionales focos de necrosis, quistes o hemorragia.
MO: Combinación trifásica de celulas del blastema, epitelio y estroma. 
Componente blastematoso indiferenciado: sábanas de células azules y pequeñas con pocos rasgos defnitorios y escaso citoplasma.
Componente epitelial: Forma de túbulos o glomérulos abortivos 
Componente mesenquimal estromal: Fibrocítico o mixoide. A veces con músculo esquelético.
El 5% presenta anaplasia: células con núcleos hipercromáticos, grandes, pleomórficos, con mitosis anormales. La anaplasia indicaría mitación de p53 y resistencia a la quimioterapia.

CLÍNICA:
Niños con gran masa abdominal. 
Cuando se diagnostica a veces ya hizo metástasis en pulmón.
En general el pronóstico es bueno.
Mal pronóstico: si tiene anaplasia.