APARATO GENITAL MASCULINO: PRÓSTATA

PRÓSTATA NORMAL
Se puede dividir en cuatro regiones o zonas: zona periférica (imp en CA próstata), central, transicional (imp en HBP), y estroma fibromuscular anterior.

Anatómicamente está compuesta por 5 lóbulos: Anterior, medio, posterior y dos laterales.
Histología
Pseudocápsula de TC
Estroma: Células musculares lisas con TC
Glándulas alveolares: Epitelio pseudoestratificado: células mucinosas cilíndricas y células basales cúbicas. 
Cuerpos amiláceos: redondos y eosinófilos de proteína amiloide, se pueden calcificar y formar cálculos. 
Conductos excretores: epitelio cilíndrico simple.
Pasa la uretra prostática: epitelio de transición. 
Los andrógenos controlan el crecimiento y supervivencia de las células prostáticas. La castración produce atrofia prostática.

PATOLOGÍAS PROSTÁTICAS:
1. Inflamación: prostatitis
2. Hiperplasia
3. Cáncer de próstata: 
- Adenocarcinoma de próstata:

•  Acinar (más frecuente): en los lóbulos periféricos (se palpa por recto)
• De los grandes conductos (ductal): central. Signos de obstrucción de la vía urinaria. Mal pronóstico

- Carcinoma de transición de próstata (raro) 
- Linfomas
- otros 3. 
4. Infarto: por prostatitis o por hiperplasia. Hay aumento brusco de PCA, no confundirlo con otras patologías.

1. INFLAMACIÓN: PROSTATITIS
Causas:
- Bacterianas: 

• Aguda: E. coli y otros bacilos gramnegativos, enterococos y estafilococos. Fiebre, escalosfríos y disuria. Por infecciones urinarias complicadas con diseminación o por manipulación por sondas, etc.
• Crónica: Por los mismos microorganismos. Lumbalgia, disuria, molestias perineales y suprapúbicas.

- Abacteriana crónica: hay leucocitos en las secreciones prostáticas, pero los cultivos bacterianos son negativos. 
- Granulomatosa: 

• Específica: BCG, micóticas. Granulomas inmunitarios.
• Inespecíficas: Reacción ante las secreciones de los conductos y acinos prostáticos rotos. No hay presencia de bacterias. Pueden formarse granulomas de cuerpo extraño por los cuerpos amiláceos que atraen calcio, cuando toman contacto con el estroma

No se hace biopsia en las prostatitis, ya que puede provocar sepsis. 

2. HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (HPB) O hiperplasia nodular 
Aumento de tamaño del órgano (próstata) debido al aumento de células del estroma prostático, y no se sabe si hay también aumento de células epiteliales. El aumento se produce por una disminución en al apoptosis, con la consecuente acumulación de células.
Se considera una alteración normal producto de la edad. Se observa en casi todos los hombres mayores de 50 años. 
No es una lesión precancerosa
Se origina en la zona de transición que rodea las paredes de la uretra.
Etiología y patogenia
El 90% de los andrógenos prostáticos es la dihidrotestosterona (DHT). Se forma en la próstata a partir de la conversión de testosterona por la 5alfa-reducatasa tipo 2. Esta enzima esta en las células del estroma, pero no en las células epiteliales (solo en algunas basales). Por lo tanto los andrógenos inducen principalmente el aumento del estroma prostático. Pero también está la tipo 1 en hígado y piel que produce DHT con efecto endocrino, que puede ir tanto a células epiteliales como estromales.
Tanto las células estromales como epiteliales tienen receptores de andrógenos (RA) intracelulares Estos receptores tienen mayor afinidad por la DHT que por la testosterona. La DHT se une a ellos y activa la transcripción de genes dependientes de andrógenos, como algunos factores de crecimiento y sus receptores. Entre ellos el factor de crecimiento de fibroblastos 7 (FGF-7): factor de crecimiento de queratinocitos, que sirve de señal paracrina. Otros factores son FGF-1 Y 2 y el TGF-beta, que producen la proliferción de fibroblastos.
Ademas de favorecer la proliferación celular se cree que disminuyen la muerte celular programada.
MORFOLOGÍA
- En la zona de trancisión (interna). Los nódulos pueden englobar la uretra y comprimirla, hasta dejar el orificio con forma de hendidura.
Macroscopía: Aumento de tamaño nodular, de color variable según el componente que predomine. Al corte se puede ver el orificio uretral como una hendidura.

MO: Nódulos 

• fibrosos
• fibromusculares
• fibroglandulares
• fibromioglandulares

Puede haber dilataciones quísticas.
Biopsia de 6 tomas como mínimo.
Clínica: 
La obstrucción uretral provoca un aumento de la resistencia al flujo de orina, lo que genera hipertrofia y dilataciónd e la vejiga, con retención y estasis urinario. Esto predispone a infecciones de las vías urinarias y pielonefritis. 
Signos y síntomas: Disuria, polaquiuria, tenesmo, imposibilidad de vaciar la vejiga, goteo posmiccional, todos productos de la obstrucción.
TTO: 
Casos leves
- Alfa bloqueantes. Inhiben Rc alfa adrenérgicos del músculo liso prostático y producen su relajación.
- Inhibir la síntesis de DHT: inhibidores de la 5-alfa-reductasaCasos más graves
- RTUP: Resección transuretral de la próstata

3. TUMORES
ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA (variante acinar)
- Tercer cáncer más frecuente en Argentina
Marcadores
PSA +EZH-2 +
AMACR + 
PCA 3 +
E- cadherina -

Se asocia con:
- EDAD: mayores de 50 años. A los 40 años ya se comienza con: PSA, examen rectal y Ecografía transrectal-Hipoecoico.
- Antecedentes familiares
- Ambientales: alimentación
- Mutaciones de BRCA (gen supresor tumoral): aumenta el riesgo 20 veces
- Como todo cáncer necesita acumulación de muchas mutaciones
Lesión precursora: Neoplasia intraepitelial prostática (PIN). No se le llama carcinoma in situ.
Morfología: 
Generalmente surge de la zona periférica, en la parte posterior, por lo que se puede palpar por tacto rectal.
Macroscopía: Al corte es arenoso y firme. No necesariamente la próstata tiene que estar aumentada de tamaño. Afecta principalmente al tejido periprostático, vesículas seminales y base de la vejiga. Cuando es avanzado puede producir obstrucción uretral. 
MO: La mayoría tiene patron glandular definido. Las glándulas son más pequeñas que las de tejido normal, y tienen una sola capa uniforme de células, está ausente la capa de células basales (distinto del normal pseudoestratificado con células basales y cilíndricas). Están mas apiladas y carecen de ramificaciones y papilas interiores. 
Metástasis:
Diseminación linfática: a ganglios obturadores y finalmente a los paraaórticos.
Diseminación hematógena: a hueso, osteoblásticas (en particular al esqueleto axial). Algunas diseminan a vísceras.  

Clasificación y estadificación
Sistema de Gleason: 5 grados, según la diferenciación glandular
Grado 1: Tumores bien diferenciados: glándulas neoplásicas uniformes, organizadas en nódulos bien diferenciados.
Grado 5: Indiferenciados, las células glandulares infiltran el estroma en cordones, sábanas y nidos.
Suele haber varios patrones combinados. Se suman las dos partes de mayor % en la biopsia.
Sirve para el tto, por ejemplo: score 7: quirúrgico, mayor a 7: tto sistémico (radioterapia, quimioterapia, castración química.
Estadificación: TNM
Tumor primario (T)
• TX: Tumor primario no puede ser evaluado
• T0: No hay prueba de tumor primario
• T2: Tumor confinado dentro de la próstata*
• T3: El tumor se extiende a través de la cápsula prostática**
• T4: El tumor está fijo o invade estructuras adyacentes distintas a las vesículas seminales: el cuello de la vejiga, elesfínter externo, el recto, los músculos elevadores o la pared de la pelvis.
* [Nota: El tumor que se encuentra en uno o ambos lóbulos mediante biopsia con aguja, pero que no es palpable o confiablemente visible por imágenes de resonancia magnética es clasificado como T1c.]
** [Nota: Invasión al ápice prostático o a (pero no más allá) la cápsula prostática no está clasificada como T3, pero sí comoT2.]

Ganglios linfáticos regionales (N)
• NX: Ganglios linfáticos regionales no fueron evaluados
• N0: No existe metástasis ganglionar linfática regional
• N1: Metástasis en ganglio(s) linfático(s) regional(es)


Metástasis a distancia (M) *
• MX: Metástasis a distancia que no puede ser evaluada (no evaluada por modalidad alguna)
• M0: No hay metástasis a distancia
• M1: Metástasis a distancia
o M1a: Ganglio(s) linfático(s) no regional(es)
o M1b: Hueso(s)
o M1c: Otro(s) sitio(s) con enfermedad ósea o sin esta

CLINICA:
Los síntomas urinarios son tardíos. 
Tacto rectal: puede detectarlo en estadíos iniciales, pero es poco específico y la sensibilidad es relativa.
PSA (serina proteasa): Es el análisis más importante para el diagnóstico y segumiento del tto. Se segrega normalmente en el semen, y es producido por el epitelio de la próstata.  Su función fisiológica es licuar el semen. Las cantidades de PSA normales son muy bajas en suero. Se suele usar como valor unbral 4 ng/ml. Es específico de órgano, pero no de cáncer. Por lo tanto sus concentraciones pueden aumentar en otras patologías, como prostatitis, infarto, manipulación de la próstata, eyaculación, HBP. Además, hay pacientes con cáncer de próstata que no elevan las concentraciones de PSA.
Densidad PSA: PSA/volumen prostático.
Velocidad PSA o velocidad de cambio del PSA
Relación entre PSA libre y ligada en suero. PSA libre menor en pacientes con cáncer.
El diagnóstico se confirma con una biopsia transrrectal con aguja.