INSUFICIENCIA VENTRICULAR

DEFINICIÓN DE INSUFICIENCIA CARDÍACA: Incapacidad del corazón para bombear las cantidades de sangre requeridas por los tejidos. No logra satisfacer las necesidades metabólicas de los mismos.
En este apartado se tratará el componente ventricular de la insuficiencia cardíaca, por ser el más frecuente y relevante clínicamente.
A continuación se resumen las causas, los efectos y la clínica, comparando la falla derecha con la izquierda, ya que comparten los mismos mecanismos.

CAUSAS:

Las causas y los mecanismos por los que ambos ventrículos terminan en insuficiencia son los mismos. 

• La cardiopatía isquémica genera una disminución del tejido funcional (contráctil) y en la reparación por fibrosis deja una zona inextensible. Si la zona infartada es considerable y el corazón no logra realizar el trabajo necesario para satisfacer las necesidades de la circulación sistémica (en caso de VI) o pulmonar (VD), comenzará con mecanismos de adaptación, pudiendo no ser suficiente y progresando a una insuficiencia cardíaca.
• La hipertensión (tanto sistémica como pulmonar) y las valvulopatías sigmoideas, hacen que el ventrículo deba realizar más fuerza para eyectar el volumen de sangre normal. El músculo cardíaco como respuesta sufre una hipertrofia concéntrica, disminuyendo la luz ventricular e impidiendo el llenado durante la diástole, progresando a una insuficiencia cardíaca.

• Las cardiopatías congénitas con shunt de izquierda a derecha:  

-          CIA (comunicación interauricular)

-          CIV (comunicación interventricular) (el más frecuente)

-          PCA (persistencia del conducto arterioso)

-          CAV (comunicación Aurículo- Ventricular)

En cardiopatías congénitas con shunt de derecha a izquierda también pueden dar insuficiencia cardíaca como la tetralogía de Fallot, que cursa con: defecto del tabique ventricular (CIV), estenosis subpulmonar, aorta naciendo sobre la CIV, e hipertrofia del  ventrículo derecho.

• Miocardiopatías: Grupo heterogéneo de enfermedades cardíacas, resultantes de la alteración del miocardio. Pueden seguir patrones: dilatada (disfunción sistólica), hipertrófica (disfunción diastólica) o restrictiva (disfunción diastólica). Progresan hacia la insuficiencia cardíaca.

IZQUIERDA	DERECHA
Cardiopatía isquémica	Secundaria a una insuficiencia ventricular Izquierda*
Hipertensión arterial	“Corazón pulmonar” (hipertensión pulmonar)
Valvulopatía aórtica y mitral	Cardiopatía isquémica (menos frecuente)
Cardiopatías congénitas	Cardiopatías congénitas
Miocardiopatías	Miocardiopatías

 *Es la causa más común. La congestión retrógrada genera hipertensión pulmonar, haciendo que el ventrículo derecho tenga que hacer más fuerza para abrir la válvula sigmoidea pulmonar, lo que genera una hipertrofia por presión, que progresa a una insuficiencia ventricular global (a la insuficiencia izquierda se le suma ahora la derecha).

“Corazón pulmonar”: enfermedades del parénquima pulmonar o cualquier otra afectación de los pulmones genera hipertensión pulmonar, que termina en una insuficiencia ventricular derecha.

EFECTOS Y CLÍNICA:
Tanto para la insuficiencia derecha como izquierda, los efectos se deducen de la misma forma:
- Insuficiencia Anterógrada: Ocurre por la incapacidad de abastecer a los tejidos acorde a la demanda de sangre. Surge del fallo de la bomba, hipoperfusión tanto a nivel sistémico (izquierdo) como pulmonar (derecho).

• Del lado izquierdo: La hipoperfusión sistémica, a nivel de riñón, activa el sistema renina- angiotensina- aldosterona, lo que genera una retención de sal y agua, y la expansión de volumen intersticial e intravascular, que luego del retorno venoso al corazón derecho, va a la circulación pulmonar y se acumula, favoreciendo aún mas la congestión y el edema pulmonar. La hipoperfusión a nivel cerebral puede dar desde irritabilidad hasta coma.
• Del lado derecho: La disminución del volumen de sangre que llega a los pulmones, produce dificultades en la hematosis.

-Insuficiencia Retrógrada: Es el resultado de la acumulación de sangre previa al paso por el ventrículo.

•  Del lado izquierdo se asocia a la acumulación en la circulación pulmonar, congestión, edema pulmonar y derrames, que se manifiesta clínicamente como tos y disnea que primero es durante el ejercicio, luego de reposo (ortopnea: obliga al paciente a estar sentado, cuando está en decúbito reabsorve el edema de miembros inferiores, aumenta el retorno venoso, y se congestiona aún mas el pulmón), disnea paroxística nocturna (la disnea empeora súbitamente durante la noche, y se producen ataques de tos que despiertan al paciente, la explicación es la misma que la ortopnea). Los síntomas aumentan a medida que aumenta la gravedad. Cuando la congestión es tal que genera hipertensión pulmonar, se produce una insuficiencia derecha, que sumada a la preexistente dan una insuficiencia global.

La insuficiencia cardíaca izquierda puede ser sistólica (hay deterioro de la actividad contráctil) o diastólica (incapacidad de las cavidades de ensancharse y llenarse en la diástole)

Ejemplos de enfermedades que generalmente progresan a:

Insuficiencia diastólica: isquemia, sobrecarga de presión (hipertensión, estenosis aórtica), sobrecarga de volumen, miocardiopatías dilatadas.

Insuficiencia sistólica: gran hipertrofia ventricular izquierda, fibrosis miocárdica, depósito de amiloide, pericarditis constrictiva.

• Del lado derecho: Se asocia a congestión sistémica, por acumulación de sangre que drena a la aurícula derecha, por vena cava superior: edema en esclavina, por vena cava inferior: hipertensión portal (hepatoesplenomegalia asociada), edema de miembros inferiores.  

En la insuficiencia cardíaca global, la congestión pulmonar disminuye por falla de la bomba derecha y acumulación retrógrada sistémica. Si un paciente que tenía insuficiencia izquierda, deja de tener disnea paroxística nocturna, no significa que ha mejorado, sino que la falla ahora es global.