domingo, 6 de octubre de 2013

ESÓFAGO

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE PATOLOGÍAS ESOFÁGICAS
Signos y síntomas
• Disfagia: dificultad para deglutir.
• Odinofagia: deglución dolorosa.
• Pirosis: ardor, sensación urente, quemante. Retroesternal (síntoma del reflujo gastro esofágico).
• Regurgitación ácida: reflujo del contenido gástrico a la boca.
• Hematemesis: vómito de sangre
• Halitosis: mal haliento
Patologías
  • Congénitas
  • Alteraciones neuromusculares y de la pared
  • Várices esofágicas
  • Esofagitis
  • Esófago de Barrett
  • Tumores

CONGÉNITAS
  • AGENESIA: ausencia de esófago
  • ATRESIA: desarrollo incompleto, termina en fondo de saco o bien en FÍSTULAS con un bronquio o la tráquea. 
  • ESTENOSIS: La atresia es incompleta, hay engrosamiento de las paredes que obstruyen parcial o totalmente la luz. 
  • QUISTES CONGÉNITOS POR DUPLICACION
  • HERNIA DIAFRAGMÁTICA
  • Anillo esofágico inferior de Schatzki: Formados por mucosa y submucosa y en algunos casos muscular hipertrofiada. Son A si están encima de la unión escamocolumnar y tienen epitelio escamoso. Son B si estan en la unión escamocolumnar y tienen epitelio cardial. 

Alteraciones neuromusculares y de la pared
Pueden provocar disfagia obstructiva, regurgitación, pirosis.
-"Esófago de cascanueces": Incoordinación en la contracción entre las capas de músculo longitudinal y circular.
-Espasmo esofágico difuso: Al aumentar la tensión puede ocasionar pseudodivertículos (porque carecen de capa muscular verdadera).
-Divertículos: Evaginación de la pared, con todas sus capas, incluída la muscular. Se forman por tracción o pulsión de la pared.
Divertículo de Zenker o divertículo faringoesofágico: Localizado encima del esfínter esofágico superior. Puede alcanzar varios cm y acumular cantidades significativas de alimentos, provocando regurgitación. 
Divertículo por tracción: En el tercio medio del esófago
Divertículo epifrénico: Encima del EEI.

-Estenosis: Aunque a veces es congénita, con más frecuencia se debe a la inflamación y cicatrización debida a reflujo gastroesofágico crónico, irritación o lesión por cáusticos. Produce disfagia progresiva: primero dificultad para comer sólidos y luego líquidos. 
-Membranas esofágicas: Protruciones de la mucosa. Dan disfagia con los alimentos mal masticados
-Anillos esofágicos de Schatzki: circunferenciales y más gruesos que las membranas.
-ACALASIA: Aumento en el tono del EEI, como consecuencia de: relajación incompleta, aumento del tono y aperistaltismo del esófago. Acalasia 1ria: Idiopática, las neuronas inhibidoras del esófago distal fracasan. Acalasia 2ria: Como consecuencia de otro trastorno, por ejemplo enfermedad de Chagas por destrucción del plexo mientérico.
Imagen radiológoca "en pico de pájaro"
- Hernia hiatal: Se caracteriza por la separación de los pilares diafragmáticos y protrusión del estómago hacia el tórax por el hueco resultante.
  • Por deslizamiento
  • Para esofágica
  • Mixta
La hernia por deslizamiento suele dar esofagitis por reflujo
La para esofágica no da síntomas esofágicos. Se puede extrangular. 
Complicaciones: úlceras, hemorragia, perforación.

VÁRICES ESOFÁGICAS 
Venas tortuosas y dilatadas dentro de la submucosa del esófago distal y estómago proximal. Pueden ser evidentes macroscópicamente o no. La rotura da lugar a hemorragias hacia la luz, produciendo hemorragia digestiva alta, que se manifiesta con hematemesis o melena. 
Patogenia: Hipertensión portal: aumenta el flujo venoso por las anastomosis porto cava para drenar la sangre. Una de estas anastomosis es con las venas esofágicas, que se ingurgitan formando las várices. 
La hemorragia producida por la rotura de las venas es una emergencia médica.

INFLAMACIÓN: ESOFAGITIS 
- Química: Agentes irritantes: Alcohol, ácidos, álcalis corrosivos, líquidos excesivamente calientes, tabaquismo.
- Infecciosa: En inmunodeprimidos
Virus: Herpes Simple (úlceras típicas en sacabocados), Citomegalovirus (ulceraciones más superficiales). Al MO son característicos.
Micosis: Candidiasis (pseudomembranas adherentes grises o blancas , formadas por hifas micóticas, cubiertas por células inflamatorias), mucormicosis, aspergilosis.
Bacterias: poco frecuente.
- Sme de Mallory Weiss: Laceraciones longitudinales cerca de la unión gastroesofágica, producidas por arcadas intensas o vómitos prolongados, por intoxicación alcohólica aguda.
- ESOFAGITIS POR REFLUJO (MÁS FRECUENTE!!): El epitelio escamoso estratificado es sensible al ácido. 
Los mecanismos antireflujo:
  •  EEI
  • Peristaltismo
  • Pilares del diafragma: hiato
Evitan que el contenido ácido del estómago ascienda al esófago. Cuando alguno de estos mecanismos falla, los jugos gástricos dañan el epitelio esofágico:
- Hiperemia simple: enrojecimiento en la endoscpía, sin cambios al MO
- Puede haber también eosinófilos y neutrófilos
- Hiperplasia de la zona basal: Las papilas de la lámina propia se extienden hasta el tercio superior del epitelio. 
Clinicamente: Enfermedad por Reflujo Gastro-Esofágico (ERGE): Disfagia, pirosis, regurgitación. Puede producir dolor torácico intenso, no confundir con cardiopatía.
Complicaciones: úlceras esofágicas, hematemesis, melenas, estenosis, ESÓFAGO DE BARRET.

Otras causas de esofagitis:
- Por fármacos: cuando los medicamentos se alojan y disuelven en el esófago en lugar de continuar hasta el estómago. Más frecuente en zonas de estenosis. Si se ulcera, hay tejido necrótico con tejido de granulación y posible fibrosis.
- Por lesión iatrogénica: Quimioterapia, radioterapia, EICH (poptosis de las células epiteliales, atrofia de la mucosa, y fibrosis de la submucosa. Sin infiltrado inflamatorio agudo).
- Por enfermedades cutáneas descamativas: penfigoide ampolloso, epidermólisis ampollosa, enfermedad de Crohn (raro).
- Esofagitis eosinófila: Gran número de eosinófilos intraepiteliale. Falla el tto con inhibidores de la bonba de protones, por ausencia de reflujo ácido. Generalmente tienen atopia de alguna clase. Hay que restringir la alimentación ya que alguna comida se comporta como alergeno.

ESÓFAGO DE BARRETT
Metaplasia intestinal dentro de la mucosa escamosa del esófago. Es una complicación de la ERGE crónica. Aumenta el riesgo de adenocarcinoma esofágico (es premaligno), aunque la mayoría de las personas que tienen esófago de Barrett nunca tendrán adenocarcinoma esofágico.
Morfología: Parches o lenguetas de mucosa roja por encima de la unión gastroesofágica, alternando con la mucosa normal, pálida y homogénea del esófago.


Necropsia
Diagnóstico de esófago de Barret: 
  • Endoscopía
  • Biopsia: Metaplasia intestinal demostrada histológicamente: presencia de células caliciformes.

Antes y ahora: 
En 1950, Norman Barrett, define el esófago como “aquella parte del tracto digestivo superior, distal al esfínter cricofaríngeo, el cual está cubierto por un epitelio de tipo escamoso”. Él describió en su artículo un número de pacientes que tenían ulceraciones en un órgano tubular, intratorácico que parecía ser el esófago excepto que su porción distal estaba recubierta extensamente por un epitelio columnar de tipo gástrico. Desde que el esófago era por definición, una estructura cubierta por epitelio escamoso, Barrett creyó que el órgano recubierto por epitelio columnar era un segmento tubular del estómago generado por tracción inducida por un esófago-corto congénito (cubierto por epitelio escamoso) y arrastrado dentro de la caja torácica. En su reporte, Barrett no identificó hallazgos de metaplasia intestinal en el epitelio columnar.
Hubo controversias con respecto al tipo de epitelio.
Las biopsias obtenidas del esófago distal cubierto con mucosa columnar, de diferentes niveles y con control manométrico, revelaron la presencia de 3 tipos de epitelio columnar localizados proximalmente o por encima del esfínter esofágico inferior: el epitelio de tipo fúndico, el epitelio de tipo cardial y el epitelio especializado o de tipo intestinal con células goblet.
En la década de los 80, diversos investigadores, establecieron criterios arbitrarios en la definición del Esófago de Barrett, considerando su presencia sólo si la extensión del esófago tubular distal cubierto con epitelio columnar fuese de 3 ó más centímetros. Esto fue realizado con fines de investigación y para poder evitar así los diagnósticos falsos positivos, consignando además los autores, que la displasia fue el hallazgo más serio de potencial degeneración maligna en el epitelio de Barrett y que a su vez, estaba particularmente asociada con el epitelio de tipo intestinal.
Al limitar el diagnóstico a una extensión igual o mayor de 3 centímetros, se estaba obviando la presencia de epitelio columnar sobre todo de tipo intestinal en los 2 a 3 últimos centímetros del esófago distal, además, se empezó a reconocer cada vez con mayor claridad que el riesgo de cáncer residía primariamente en el epitelio especializado de metaplasia intestinal y no en el de tipo gástrico.
Actualmente, para la definición del Esófago de Barrett se requieren los siguientes parámetros: 1- criterio endoscópico: apariencia columnar de la mucosa de cualquier extensión dentro del esófago tubular. 2- criterio histológico: metaplasia intestinal.
Esta manera de definir el Esófago de Barrett con relación a su potencialidad de desarrollo del adenocarcinoma, orienta al especialista hacia un esfuerzo concentrado en la detección y tratamiento precoz de la neoplasia del esófago, sin embargo deja de lado a la metaplasia columnar de tipo gástrico que también tiene relación con la enfermedad de reflujo gastro-esofágico, y que a partir de esta definición se queda sin nombre propio, más bien sólo con una denominación o terminología con sustento histológico.
La definición del Esófago de Barrett con el criterio endoscópico aunado al criterio histológico, tiene un claro sustento en la evolución molecular de la secuencia Metaplasia-Displasia-Adenocarcinoma en el esófago. (1) (Link: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=s1022-51292002000100006&script=sci_arttext)

Por lo tanto no hay que confundir la metaplasia intestinal precursora de adenocarcinoma de esófago (que actualmente se denomina esófago de Barret) con la metaplasia gástrica (antes llamada esófago de Barrett) con células del cardias producidas ambas como consecuencia del reflujo gastro esofágico.



Displasia: Puede ser de bajo grado o alto grado. Hay atipía celular: en ambos hay un aumento de la proliferación epitelial, mitosis atípicas, hipercromasia y estratificación nuclear, agrupación irregular de la cromatina, aumento de la relación núcleo- citoplasma, y fracaso en la maduración de las células epiteliles cuando migran a la superficie del esófago. Hay atipía arquitectural: gemaciones y superpoblación celular.
Si es de alto grado presenta cambios atípicos más graves.

Tumores
- Carcinoma epidermoide (1/3 superior o medio del esófago)
Adenocarcinoma (1/3 inferior, epitelio intestinal, asociado a Barret)
- Carcinoma de la unión esófago-gástrica (1/3 inferior, epitelio cardial)


CARCINOMA EPIDERMOIDE (EL MÁS FRECUENTE)
NO TIENE NADA QUE VER CON ESÓFAGO DE BARRETT!
Epidemiología
Edad: mayores de 45 años
Varones 4 veces más que mujeres
Factores de riesgo: Consumo de alcohol y tabaco, pobreza, lesión de esófago por cáusticos, acalasia, tilosis, consumo de bebidas muy calientes (explicaría la alta incidencia en países orientales?), HPV.
Raza: Seis veces más frecuente en afroamericanos.
Patogenia
Se cree que se pierden genes supresores tumorales como p53 y p16/INK4a.
Mutaciones en APC y Myc.
Her2/neu aplificado
Ausencia de k-RAS. 
Morfología
Ubicación: tercio superior o medio del esófago.
Comienza como una lesión in situ: displasia escamosa (equivalente a carcinoma in situ o intraepitelial de otras localizaciones). Cuando crece forma masas tumorales polopoides o exofíticas que crecen hacia la luz y la obstruyen. Invaden estructuras circundantes: árbol respiratorio con neumonía, aorta, etc.
Generalmente moderado/bien diferenciado.
Otras variantes menos frecuentes: carcinoma epidermoide verrugoso, carcinoma de células fusiformes y carcinoma epidermoide basaloide.
Se la variedad que sea, al momento del diagnóstico generalmente ya invadieron la pared del esófago. La submucosa es rica en linfáticos, por lo que rápidamente son infiltrados por células tumorales. Según la localización del tumor, las metástasis a ganglios linfáticos son: 
CA del 1/3 superior: adenopatías cervicales
CA del 1/3 medio: adenopatías mediastínicas, paratraqueales y traqueobronquiales
CA del 1/3 inferior (ubicación infrecuente en el carcinoma epidermoide): a ganglios gástricos y celíacos.
Clínica: Muy agresivo. Disfagia progresiva, odinofagia (por obstrucción). Pérdida de peso y debilitamiento (por el déficit alimentario y por los efectos propios del cáncer). Hemorragia y sepsis si hay ulceración del tumor. Puede formarse una fístula tráqueoesofagica con aspiración de alimento.
Metástasis a ganglios linfáticos: MAL PRONÓSTICO.

ADENOCARCINOMA (SE ASOCIA A BARRETT!)
Factores de riesgo: consumo de tabaco, obesidad y radioterapia previos. Displasia demostrada. Más frecuente en hombres que mujeres, y en raza blanca.
Patogenia: 
Surge generalmente sobre la base de un esófago de Barrett y una ERGE. Se cree que la secuencia de lesiones que llevan al adenocarcinoma es:

Los cambios genéticos y epigenéticos ocurren en un período largo de tiempo, de manera escalonada.
Morfología
Tercio distal del esófago, puede invadir el cardias adyacente. Comienza en forma de parches pero puede dar masa de mas de 5 cm de diámetro. Pueden infiltar en forma difusa, ulcerarse e invadir en profundidad.
MO: Suele haber esófago de Barrett adyacente al tumor. Producen mucina y forman glándulas de morfología intestinal. Otras variantes poco frecuentes tienen células en anillo de sello o células pequeñas mal diferenciadas. 
Clínica: Disfagia y odinofagia, disminución de peso, hematemesis, dolor torácico, vómitos. Cuando aparecen los síntomas en general ya invadió linfáticos submucosos.

ESTADIFICACIÓN

 





(1) Revista de Gastroenterología del Perú versión impresa ISSN 1022-5129. Rev. gastroenterol. Perú v.22 n.1 Lima ene./mar. 2002
(2) Robbins y Cotran. Patología estructural y funcional. Octava edición. Ed. Elsevier Saunders
(3) "Semiología Médica. Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica". Argente H.A., Álvarez M.E.

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