ESTÓMAGO

PATOLOGÍAS

CONGÉNITAS
ADQUIRIDAS
AGUDAS

- GASTRITIS AGUDA
- ÚLCERA GÁSTRICA AGUDA

CRÓNICAS

- GASTRITIS CRÓNICA

• POR HELICOBACTER PYLORI
• AUTOINMUNITARIA (10%)
• Eosinófila
• Linfocítica
• Granulomatosa 

Complicaciones de la gastritis crónica

• Enfermedad ulcerosa péptica
• Atrofia mucosa y metaplasia intestinal
• Displasia
• Gastritis quística

GASTROPATÍAS HIPERTRÓFICAS

• Enfermedad de Menetrier
• Sme. de Zollinger- Ellison

PÓLIPOS Y TUMORES GÁSTRICOS

• Pólipos inflamatorios e hiperplásicos
• Pólipos de las glándulas fúndicas
• Adenoma gástrico
• Adenocarcinoma gástrico
• Linfoma
• Tumor carcinoide
• Tumor del estroma gastrointestinal

GASTRITIS 
Proceso inflamatorio transitorio de la mucosa que puede ser asintomático o causar dolor epigástrico, náuseas y vómitos. En casos graves, puede haber erosión mucosa, ulceración, hemorragia, hematemesis, melena o pérdida masiva de sangre (raro).
Patogenia

En condiciones fisiológicas hay un equilibrio entre:
Protección gástrica

• Moco secretado por las células foveolares superficiales
• Secreción de bicarbonato por las células superficiales
• Flujo sanguíneo abundante
• Síntesis de PGE2
• Capacidad de regeneración epitelial

Agentes lesivos

• pH
• Pepsinógeno
• Factores externos: AINE, álcalis, ácidos, tabaco, alcohol, quimioterapia, infección por H. Pylori, isquemia, shock, stress, retardo del vaciamiento gástrico.

Cuando aumentan los agentes lesivos o bien disminuyen los protectores (o ambos), se produce lesión en la mucosa gástrica.

GASTRITIS AGUDA

MORFOLOGÍA: 
- Leve: difícil reconocer. Lámina propia con edema y ligera congestión vascular. Epitelio superficial intacto. Puede haber neutrófilos entre las células epiteliales y glándulas mucosas.
- Erosión: Pérdida del epitelio superficial, defecto en la mucosa que se limita a la lámina propia. Hay neutrófilos en la mucosa y exudado purulento con fibrina en la luz.
- Hemorragia: Se ve como un puntillado en la mucosa
Erosión + hemorragia = gastritis hemorrágica erosiva aguda.
Cuando las erosiones son profundas pueden evolucionar a úlceras. 
NO CONFUNDIR GASTRITIS AGUDA CON GASTRITIS ACTIVA: LA INFLAMACIÓN ACTIVA (neutrófilos en contacto directo con las células epiteliales) PUEDE ESTAR TANTO EN GASTRITIS AGUDAS COMO CRÓNICAS 

ULCERA GÁSTRICA AGUDA 
- Úlceras de estrés: en personas con shock, sepsis o traumatismo grave
- Úlceras de Curling: En el duodeno proximal, se asocian a quemaduras o traumatismos graves.
- Úlceras de Cushing: gástricas, duodenales y esofágicas. En personas con enfermedad intracraneal. Suelen perforarse.
Patogenia
Las inducidas por AINE, se deben a la inhibición de la COX, y disminución de la producción de PG (factor protector). 
Las producidas por lesión intracraneal, se deben a la estimulación directa de núcleos vagos, que produce hipersecreción de ácido gástrico.
El estres produce una vasoconstricción esplácnica, que lleva a la disminución del flujo e hipoxia.
Morfología
Redondas, de menos de 1 cm de diámetro. 
Fondo marrón o necro por digestión de de la sangre extravasada. Se puede asociar a inflamación transmural y serositis local. 
En cualquier parte del estómago. Suelen ser múltiples
Pliegues normales, bordes y base de la úlcera NO indurados.
No hay cicatrización ni engrosamiento de los vasos sanguíneos (distinto de las pépticas)
La curación por reepitelización es completa cuando se eliminan los factores lesivos.
Desde la luz tienen

• Restos necróticos
• Inflamación aguda inespecífica
• Tejido de granulación
• NO TIENEN CICATRICES FIBRÓTICAS, A DIFERENCIA DE LAS CRÓNICAS.

Redondas, múltiples, bordes y base no indurados, pliegues normales

Complicaciones: Hemorragias y perforaciones

GASTRITIS CRÓNICA
Inflamación de la mucosa gástrica, con síntomas menos intensos que la aguda, pero más persistentes. Náuseas, molestias epigástricas, vómitos, pero la hematemesis es infrecuente. 

Según localización

- Cuerpo y fondo: A (etiología más probable: autoinmune)

- Antro: B (etiología más probable: infecciosa o AINE)

- Pangastritis: AB  por AINE

• Multifocal (en parches) H. pylori
• Todo el estómago

Causas:
90%: H. pylori (antro)
Otras: 
Autoinmune (fondo y cuerpo)
Reflujo enterogástrico, radiación, tóxicos.


GASTRITIS POR HELICOBACTER PYLORI
H. pylori: bacilo extracelular (en el mucus), espiral o curvado, tiene:
Flagelo: Le da motilidad 
Enzimas: ureasa (que desdobla la urea en amoníaco, que disminuye el pH local y activa macrófagos y LT) y proteasas.
Adhesinas: Se unen al epitelio (a las células foveolares) y producen liberación de IL-8, quimiotaxina que atrae neutrófilos (inflamación activa).
Toxinas
Respuesta inmunitaria: 
Los macrófagos que se activan en presencia de la ureasa, presentan Ag a los LT. Los LT activados liberan IL-2 y proliferan, pueden seguir el perfil Th1 y secretar IFN-gamma, y contribuír a la inflamación crónica.  También puede seguir el perfil Th2, y liberar IL-4 y cooperar con los LB, para que se transformen en células plasmáticas secretoras de Ac, éste perfil explicaría la malignización a maltomas (tumor de células B). 
Morfologia
Por endoscopía: mucosa eritematosa, nodular
MO: Infiltrado inflamatorio: neutrófilos dentro de la lámina propia, otros intraepiteliales y otros en la luz de las criptas gástricas, formando abscesos intracrípticos. En la lámina propia hay células plasmáticas, linfocitos y macrófagos.
Son característicos de la gastritis por H. pylori: NEUTRÓFILOS INTRAEPITELIALES Y CÉLULAS PLASMÁTICAS SUBEPITELIALES 
Cuando se extiende y afecta al cuerpo y fondo, la mucosa se puede volver atrófica.
Puede haber agregados linfoides formando MALT.
Con el tiempo puede progresar a pangastritis atrófica multifocal.

GASTRITIS AUTOINMUNITARIA
Inflamación de la mucosa gástrica del cuerpo y fondo , con

• Hipergastrinemia
• Ac anti-células parietales: Anti-factor intrínseco y anti-bomba de H+.
• Deficiencia de vit B12
• Aclorhidria
• Disminución de pepsinógeno

Patogenia

Se cree que LT CD4+ autorreactivos comenzarían la reacción autoinmune, atacando componentes de las células parietales, como la bomba de H+, produciendo daño a la célula y exponiendo otros antígenos de las células parietales, con síntesis de Ac y respuesta inmunitaria crónica.

La destrucción de las células parietales lleva a aclorhidria y déficit de factor intrínseco. Este ultimo es necesario para la absorción de vit B12, por lo que no se podrá absorber, produciendo anemia megaloblástica (anemia perniciosa). La ausencia de ácido estimula a las células antrales para que produzcan más gastrina, lo que produce hiperplasia de las células G e hipergastrinemia. También se produce destrucción de las células prinicipales, por lo que hay disminución del pepsinógeno.

Morfología: Daño difuso en la mucosa oxíntica, dentro del cuerpo y fondo: atrofia difusa.

Infiltrado inflamatorio formado por linfocitos, células plasmáticas y macrófagos. Puede haber acúmulos linfoides. La reacción inflamatoria generalmente es profunda, en el fondo de las glándulas (a diferencia de la gastritis por H. pylori que tiene células plasmáticas superficiales).

Si la atrofia es incompleta se pueden ver islotes residuales de mucosa oxíntica.

Puede haber áreas de metaplasia intestinal.

Hiperplasia de células antrales.

COMPLICACIONES DE LA GASTRITIS CRÓNICA:
Enfermedad ulcerosa péptica: Principalmente por gastritis por H.pylori y consumo de AINES. Son más frecuentes en duodeno, pero en el estómago aparecen cerca del píloro y la curvatura menor. Son solitarias, menores a 0.3 cm de diámetro, superficiales, EN SACABOCADOS, claramente delimitada, redonda u ovalada. Los bordes normalmente se encuentran al mismo nivel que la mucosa circundante. (Los bordes sobreelevados son más característicos de los cánceres). Suele haber hemorragias o depósitos de fibrina. Perforación: urgencia quirúrgica: aire debajo del diafragma en Rx.
Base lisa y limpia. En úlceras activas, la base puede tener restos fibrinoides, debajo infiltrado inflamatorio de neutrófilos, debajo tejido de granulación rico en linfocitos mononucleares, y por último una cicatriz fibrosa que frunce la mucosa circundante, en pliegues que irradian hacia el exterior. 

Atrofia mucosa y metaplasia intestinal: Pérdida de células parietales en el cuerpo y fondo. Se asocia a metaplasia intestinal: presencia de células caliciformes. La metaplasia intestinal aumenta el riesgo de adenocarcinoma gástrico (más frecuente en gastritis autoinmunitarias).
Displasia: El epitelio se expone a radicales libres por la inflamación crónica. También se expone a factores de crecimiento. Provocan alteraciones genéticas que dan lugar a un carcinoma. Las lesiones preinvasivas in situ se reconocen histológicamente como displasias.
Gastritis quística 

GASTROPATÍAS HIPERTRÓFICAS
-Enfermedad de MENETRIER
-Sme de ZOLLINGER- ELLISON

PÓLIPOS Y TUMORES GÁSTRICOS
Pólipo: nódulo o masa que se proyecta hacia la luz. Aparecen como consecuencia de hiperplasia, inflamación ectopia o neoplasias.

PÓLIPOS INFLAMATORIOS E HIPERPLÁSICOS: 75% de los pólipos, en personas con 50-60 años. En general son consecuencia de una gastritis crónica. Debe hacerse biopsia para descartar malignidad. Son benignos, de menos de 1cm de diámetro. Al MO se ve infiltrado inflamatorio y edema.
PÓLIPOS DE LAS GLÁNDULAS FÚNDICAS: En personas con poliposis adenomatosa familiar (PAF). Pueden ser asintomáticos o bien producir náuseas, vómitos y dolor epigástrico. Están localizados en el cuerpo y fondo, sin inflamación, con dilataciones quísticas
ADENOMA GÁSTRICO (10% de los pólipos gástricos). 
Mayor incidencia en hombres, entre los 50-60 años. Aumenta en personas con PAF. Generalmente aparecen sobre la base de gastritis crónica con atrofia y metaplasia intestinal. El riesgo de adenocarcinoma se asocia al tamaño: es alto si es mayor a 2 cm. El 30% de los adenomas desarrollan adenocarcinomas.
Morfologia
En el antro, generalmente compuesto de epitelio intestinal.
Presentan displasia epitalial (que puede ser de bajo o alto grado)

TUMORES MALIGNOS
ADENOCARCONOMA GÁSTRICO (90% DE LOS CÁNCERES DE ESTÓMAGO)
Factores de riesgo ambientales 
Infección por H. pylori
Alimentación con muchos conservantes 
Consumo de carcinógenos como benzo(a)pireno, compuestos N-nitrosos, aumados, etc.
Bajo consumo de verduras verdes y frutas (tienen antioxidantes)
Consumo de bebidas y comidas excesivamente calientes
Mayor incidencia en Japón, Chile, Costa Rica y Europa del Este. En varones, después de los 50 años.
Factores de riesgo genéticos
Tipo Difuso
Mutaciones en la línea germinal o disminución de la expresión por metilación de E-cadherina. (Gen CDH1)
Riesgo aumentado en personas con mutaciones de BRCA2.
Tipo intestinal 
Se asocia a PAF y interacción con el ambiente (mayor incidencia en Japon). 
Mutaciones de beta-catenina, intestabilidad de microsatélites e hipermetilación de genes.
Se observa relación con APC (poliposis adenomatosa del colon).

En los casos esporádicos de las dos variantes, se observan mutaciones de p53 y alteración en genes de respuesta proinflamatoria (TNF, IL-1, IL-8, IL-10 etc.) sumados a infección por H. pylori.
Lesiones anteriores (aumentan el riesgo del tipo intestinal)
Gastritis crónica, atrofia multifocal, metaplasia intestinal.
Adenoma gástrico mayor a 2 cm.

Morfología
INTESTINAL: Tienden a formar grandes masas tumorales con estructuras glandulares.
Normalmente crecen siguiendo frentes cohesivos amplios formando una masa exofítica o un tumor ulcerado, aunque también pueden penetrar en la pared gástrica.
Las células neoplásicas tienen vacuolas apicales con mucina. Se asocia a lesiones anteriores y a H. pylori.
DIFUSO: No se asocia a H. pylory, mal pronóstico. Células en anillo de sello (tienen grandes vacuolas de mucina que expanden el citoplasma y empujan el núcleo a la periferia), poco cohesivas, que no forman glándulas. Infiltran la mucosa y pared del estómago individualmente o en pequeños grupos (no deben confundirse con células inflamatorias). 
Puede ser difícil encontrar la masa tumoral, pero generalmente inducen una reacción desmoplásica que hace más rígida la pared gástrica, importante para el diagnóstico. Cuando afecta grandes áreas tiene aspecto de BOTA DE CUERO, que se llama LINITIS PLÁSTICA.
Ambos tipos pueden secretar mucina que forman lagos que disecan los planos de tejidos.

Patrones de crecimiento
Temprano: limitado a mucosa y submucosa, respeta la capa muscular. Se lo considera temprano aunque invada ganglios, es potencialmente curable.

• Exofítico
• Plano
• Excavado

Avanzado: Invadió la capa muscular.

• Exofítico
• Excavado o ulcerado
• Plano (si afecta todo el estómago: LINITIS PLÁSTICA)

ESTADIFICACIÓN: 
LEVE: Mucosa y submucosa
AVANZADO: Invade muscular
Ganglios metastásicos
- Ganglio de Virchow: supraclavicular 
- Ganglio de la hermana María José

LINFOMAS MALT
Localización extraganglionar más frecuente
85 % derivan de inflamación crónica por H. pylori
Formados pro LB
Asociado a translocaciones: t(11:18) forma el gen de fusión API2-MLT que codifica una proteína de fusión. Menos frecuentes t(1;14) con aumento de expresión de MLT y t(14;18) con aumento en la expresión de BCL-10.
Hay una activación constitutiva del factor de transcripción NF-KB, que estimula el crecimiento y proliferación constante de LB. Esta vía puede estar activa por las traslocaciones antes mencionadas o por la inflamación crónica subyacente por H. pylori.
Morfología
Infiltrado linfocítico denso en la lámina propia. Infiltran glándulas gástricas y producen lesiones linfoepiteliales diagnósticas. 
Cambio monocitoide: cuando acumulan grandes cantidades de citoplasma claro.
MARCADORES DE TUMORES B: 
CD19 Y CD20+
PERO CD5 Y CD10 -
a veces CD43+

TUMOR CARCINOIDE "similar al carcinoma"Surgen de componentes difusos del sistema endocrino. Son carcinomas neuroendocrinos bien diferenciados. Sólo el 10% de los tumores carcinoides del tubo digestivo se dan en estómago.
Se asocian a hiperplasia de células endocrinas, gastritis crónica atrófica y sme de Zollinger- Ellison. Se originan de células endocrinas que liberan hormonas peptídicas y no peptídicas que regulan la función intestinal.
Morfologia
Macro: Masas intramurales o submucosas, lesiones polipoides. Mucosa supradyacente intacta o alterada. Pueden invadir en profundidad y llegar al mesenterio. Muy firmes (por reacción desmoplásica) y pueden causar acodamiento y obstrucción en intestino. 
MO: Islotes, trabéculas, hileras, glándulas o láminas con células uniformes, con pleomorfismo mínimo. En pocos casos son muy anaplásicos.
Inmunohistoquímica: + para marcadores de gránulos endocrinos como sinaptofisina y cromogranina A.
Clínica: Según lo que secrete el tumor.
Sme. carcinoide (10% de los casos): por sustancias vasoactivas segregadas por el tumor. Se asocia a metástasis, ya que cuando el tumor está confinado al TGI secreta sustancias a la circulación portal y se depura en el hígado. El sme carcinoide requiere la liberación a la circulación periférica.
Pronóstico: según la localización. 

GIST “GastroIntestinal Stromal-cell Tumor” (tumor del estroma gastrointestinal)
Neoplasia mesenquimatosa más frecuente del abdomen y más de la mitad se presentan en estómago. 
Epidemiología: Más frecuente en varones, edad de diagnóstico: 60 años, hay GIST infrecuentes en niños, relacionados con la tríada de Carney (GIST gástrico, paraganglioma y condroma pulmonar). Mayor incidencia en personas con neurofibromatosis tipo I.
Patogenia: 
75-80% de los GIST tienen mutaciones del gen que codifica una TK, c-KIT (o CD117), que es el Rc del factor de células madres. Otros se asocian con activación de otros Rc de factores de crecimiento como PDGFRA. Estos receptores constitutivamente activos producen señales intracelulares que activan las vias RAS y PI3K/AKT, favoreciendo supervivencia y proliferación de la célula.
Se originan en la células intersticiales de Cajal (en la muscular propia), que actúan como marcapasos del peristaltismo intestinal
Morfología: 
Macro: Grandes masas carnosas
Micro: pueden ser células fusiformes o epitelioides. 
MARCADOR DIAGNÓSTICO: c-KIT + en el 95%. Hay tto específico para el receptor: IMATINIB. Pero genera resistencia.
Pronóstico: depende de: 
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Índice mitótico
Localización: los gástricos son menos agresivos que los de intestino delgado.

Recidivas frecuentes en tumores mayores de 10 cm con actividad mitótica.