ESTÓMAGO

PATOLOGÍAS

CONGÉNITAS
ADQUIRIDAS
AGUDAS

- GASTRITIS AGUDA
- ÚLCERA GÁSTRICA AGUDA

CRÓNICAS

- GASTRITIS CRÓNICA

• POR HELICOBACTER PYLORI
• AUTOINMUNITARIA (10%)
• Eosinófila
• Linfocítica
• Granulomatosa 

Complicaciones de la gastritis crónica

• Enfermedad ulcerosa péptica
• Atrofia mucosa y metaplasia intestinal
• Displasia
• Gastritis quística

GASTROPATÍAS HIPERTRÓFICAS

• Enfermedad de Menetrier
• Sme. de Zollinger- Ellison

PÓLIPOS Y TUMORES GÁSTRICOS

• Pólipos inflamatorios e hiperplásicos
• Pólipos de las glándulas fúndicas
• Adenoma gástrico
• Adenocarcinoma gástrico
• Linfoma
• Tumor carcinoide
• Tumor del estroma gastrointestinal

GASTRITIS 
Proceso inflamatorio transitorio de la mucosa que puede ser asintomático o causar dolor epigástrico, náuseas y vómitos. En casos graves, puede haber erosión mucosa, ulceración, hemorragia, hematemesis, melena o pérdida masiva de sangre (raro).
Patogenia

En condiciones fisiológicas hay un equilibrio entre:
Protección gástrica

• Moco secretado por las células foveolares superficiales
• Secreción de bicarbonato por las células superficiales
• Flujo sanguíneo abundante
• Síntesis de PGE2
• Capacidad de regeneración epitelial

Agentes lesivos

• pH
• Pepsinógeno
• Factores externos: AINE, álcalis, ácidos, tabaco, alcohol, quimioterapia, infección por H. Pylori, isquemia, shock, stress, retardo del vaciamiento gástrico.

Cuando aumentan los agentes lesivos o bien disminuyen los protectores (o ambos), se produce lesión en la mucosa gástrica.

GASTRITIS AGUDA

MORFOLOGÍA: 
- Leve: difícil reconocer. Lámina propia con edema y ligera congestión vascular. Epitelio superficial intacto. Puede haber neutrófilos entre las células epiteliales y glándulas mucosas.
- Erosión: Pérdida del epitelio superficial, defecto en la mucosa que se limita a la lámina propia. Hay neutrófilos en la mucosa y exudado purulento con fibrina en la luz.
- Hemorragia: Se ve como un puntillado en la mucosa
Erosión + hemorragia = gastritis hemorrágica erosiva aguda.
Cuando las erosiones son profundas pueden evolucionar a úlceras. 
NO CONFUNDIR GASTRITIS AGUDA CON GASTRITIS ACTIVA: LA INFLAMACIÓN ACTIVA (neutrófilos en contacto directo con las células epiteliales) PUEDE ESTAR TANTO EN GASTRITIS AGUDAS COMO CRÓNICAS 

ULCERA GÁSTRICA AGUDA 
- Úlceras de estrés: en personas con shock, sepsis o traumatismo grave
- Úlceras de Curling: En el duodeno proximal, se asocian a quemaduras o traumatismos graves.
- Úlceras de Cushing: gástricas, duodenales y esofágicas. En personas con enfermedad intracraneal. Suelen perforarse.
Patogenia
Las inducidas por AINE, se deben a la inhibición de la COX, y disminución de la producción de PG (factor protector). 
Las producidas por lesión intracraneal, se deben a la estimulación directa de núcleos vagos, que produce hipersecreción de ácido gástrico.
El estres produce una vasoconstricción esplácnica, que lleva a la disminución del flujo e hipoxia.
Morfología
Redondas, de menos de 1 cm de diámetro. 
Fondo marrón o necro por digestión de de la sangre extravasada. Se puede asociar a inflamación transmural y serositis local. 
En cualquier parte del estómago. Suelen ser múltiples
Pliegues normales, bordes y base de la úlcera NO indurados.
No hay cicatrización ni engrosamiento de los vasos sanguíneos (distinto de las pépticas)
La curación por reepitelización es completa cuando se eliminan los factores lesivos.
Desde la luz tienen

• Restos necróticos
• Inflamación aguda inespecífica
• Tejido de granulación
• NO TIENEN CICATRICES FIBRÓTICAS, A DIFERENCIA DE LAS CRÓNICAS.

Redondas, múltiples, bordes y base no indurados, pliegues normales

Complicaciones: Hemorragias y perforaciones

GASTRITIS CRÓNICA
Inflamación de la mucosa gástrica, con síntomas menos intensos que la aguda, pero más persistentes. Náuseas, molestias epigástricas, vómitos, pero la hematemesis es infrecuente. 

Según localización

- Cuerpo y fondo: A (etiología más probable: autoinmune)

- Antro: B (etiología más probable: infecciosa o AINE)

- Pangastritis: AB  por AINE

• Multifocal (en parches) H. pylori
• Todo el estómago

Causas:
90%: H. pylori (antro)
Otras: 
Autoinmune (fondo y cuerpo)
Reflujo enterogástrico, radiación, tóxicos.


GASTRITIS POR HELICOBACTER PYLORI
H. pylori: bacilo extracelular (en el mucus), espiral o curvado, tiene:
Flagelo: Le da motilidad 
Enzimas: ureasa (que desdobla la urea en amoníaco, que disminuye el pH local y activa macrófagos y LT) y proteasas.
Adhesinas: Se unen al epitelio (a las células foveolares) y producen liberación de IL-8, quimiotaxina que atrae neutrófilos (inflamación activa).
Toxinas
Respuesta inmunitaria: 
Los macrófagos que se activan en presencia de la ureasa, presentan Ag a los LT. Los LT activados liberan IL-2 y proliferan, pueden seguir el perfil Th1 y secretar IFN-gamma, y contribuír a la inflamación crónica.  También puede seguir el perfil Th2, y liberar IL-4 y cooperar con los LB, para que se transformen en células plasmáticas secretoras de Ac, éste perfil explicaría la malignización a maltomas (tumor de células B). 
Morfologia
Por endoscopía: mucosa eritematosa, nodular
MO: Infiltrado inflamatorio: neutrófilos dentro de la lámina propia, otros intraepiteliales y otros en la luz de las criptas gástricas, formando abscesos intracrípticos. En la lámina propia hay células plasmáticas, linfocitos y macrófagos.
Son característicos de la gastritis por H. pylori: NEUTRÓFILOS INTRAEPITELIALES Y CÉLULAS PLASMÁTICAS SUBEPITELIALES 
Cuando se extiende y afecta al cuerpo y fondo, la mucosa se puede volver atrófica.
Puede haber agregados linfoides formando MALT.
Con el tiempo puede progresar a pangastritis atrófica multifocal.

GASTRITIS AUTOINMUNITARIA
Inflamación de la mucosa gástrica del cuerpo y fondo , con

• Hipergastrinemia
• Ac anti-células parietales: Anti-factor intrínseco y anti-bomba de H+.
• Deficiencia de vit B12
• Aclorhidria
• Disminución de pepsinógeno

Patogenia

Se cree que LT CD4+ autorreactivos comenzarían la reacción autoinmune, atacando componentes de las células parietales, como la bomba de H+, produciendo daño a la célula y exponiendo otros antígenos de las células parietales, con síntesis de Ac y respuesta inmunitaria crónica.

La destrucción de las células parietales lleva a aclorhidria y déficit de factor intrínseco. Este ultimo es necesario para la absorción de vit B12, por lo que no se podrá absorber, produciendo anemia megaloblástica (anemia perniciosa). La ausencia de ácido estimula a las células antrales para que produzcan más gastrina, lo que produce hiperplasia de las células G e hipergastrinemia. También se produce destrucción de las células prinicipales, por lo que hay disminución del pepsinógeno.

Morfología: Daño difuso en la mucosa oxíntica, dentro del cuerpo y fondo: atrofia difusa.

Infiltrado inflamatorio formado por linfocitos, células plasmáticas y macrófagos. Puede haber acúmulos linfoides. La reacción inflamatoria generalmente es profunda, en el fondo de las glándulas (a diferencia de la gastritis por H. pylori que tiene células plasmáticas superficiales).

Si la atrofia es incompleta se pueden ver islotes residuales de mucosa oxíntica.

Puede haber áreas de metaplasia intestinal.

Hiperplasia de células antrales.

COMPLICACIONES DE LA GASTRITIS CRÓNICA:
Enfermedad ulcerosa péptica: Principalmente por gastritis por H.pylori y consumo de AINES. Son más frecuentes en duodeno, pero en el estómago aparecen cerca del píloro y la curvatura menor. Son solitarias, menores a 0.3 cm de diámetro, superficiales, EN SACABOCADOS, claramente delimitada, redonda u ovalada. Los bordes normalmente se encuentran al mismo nivel que la mucosa circundante. (Los bordes sobreelevados son más característicos de los cánceres). Suele haber hemorragias o depósitos de fibrina. Perforación: urgencia quirúrgica: aire debajo del diafragma en Rx.
Base lisa y limpia. En úlceras activas, la base puede tener restos fibrinoides, debajo infiltrado inflamatorio de neutrófilos, debajo tejido de granulación rico en linfocitos mononucleares, y por último una cicatriz fibrosa que frunce la mucosa circundante, en pliegues que irradian hacia el exterior. 

Atrofia mucosa y metaplasia intestinal: Pérdida de células parietales en el cuerpo y fondo. Se asocia a metaplasia intestinal: presencia de células caliciformes. La metaplasia intestinal aumenta el riesgo de adenocarcinoma gástrico (más frecuente en gastritis autoinmunitarias).
Displasia: El epitelio se expone a radicales libres por la inflamación crónica. También se expone a factores de crecimiento. Provocan alteraciones genéticas que dan lugar a un carcinoma. Las lesiones preinvasivas in situ se reconocen histológicamente como displasias.
Gastritis quística 

GASTROPATÍAS HIPERTRÓFICAS
-Enfermedad de MENETRIER
-Sme de ZOLLINGER- ELLISON

PÓLIPOS Y TUMORES GÁSTRICOS
Pólipo: nódulo o masa que se proyecta hacia la luz. Aparecen como consecuencia de hiperplasia, inflamación ectopia o neoplasias.

PÓLIPOS INFLAMATORIOS E HIPERPLÁSICOS: 75% de los pólipos, en personas con 50-60 años. En general son consecuencia de una gastritis crónica. Debe hacerse biopsia para descartar malignidad. Son benignos, de menos de 1cm de diámetro. Al MO se ve infiltrado inflamatorio y edema.
PÓLIPOS DE LAS GLÁNDULAS FÚNDICAS: En personas con poliposis adenomatosa familiar (PAF). Pueden ser asintomáticos o bien producir náuseas, vómitos y dolor epigástrico. Están localizados en el cuerpo y fondo, sin inflamación, con dilataciones quísticas
ADENOMA GÁSTRICO (10% de los pólipos gástricos). 
Mayor incidencia en hombres, entre los 50-60 años. Aumenta en personas con PAF. Generalmente aparecen sobre la base de gastritis crónica con atrofia y metaplasia intestinal. El riesgo de adenocarcinoma se asocia al tamaño: es alto si es mayor a 2 cm. El 30% de los adenomas desarrollan adenocarcinomas.
Morfologia
En el antro, generalmente compuesto de epitelio intestinal.
Presentan displasia epitalial (que puede ser de bajo o alto grado)

TUMORES MALIGNOS
ADENOCARCONOMA GÁSTRICO (90% DE LOS CÁNCERES DE ESTÓMAGO)
Factores de riesgo ambientales 
Infección por H. pylori
Alimentación con muchos conservantes 
Consumo de carcinógenos como benzo(a)pireno, compuestos N-nitrosos, aumados, etc.
Bajo consumo de verduras verdes y frutas (tienen antioxidantes)
Consumo de bebidas y comidas excesivamente calientes
Mayor incidencia en Japón, Chile, Costa Rica y Europa del Este. En varones, después de los 50 años.
Factores de riesgo genéticos
Tipo Difuso
Mutaciones en la línea germinal o disminución de la expresión por metilación de E-cadherina. (Gen CDH1)
Riesgo aumentado en personas con mutaciones de BRCA2.
Tipo intestinal 
Se asocia a PAF y interacción con el ambiente (mayor incidencia en Japon). 
Mutaciones de beta-catenina, intestabilidad de microsatélites e hipermetilación de genes.
Se observa relación con APC (poliposis adenomatosa del colon).

En los casos esporádicos de las dos variantes, se observan mutaciones de p53 y alteración en genes de respuesta proinflamatoria (TNF, IL-1, IL-8, IL-10 etc.) sumados a infección por H. pylori.
Lesiones anteriores (aumentan el riesgo del tipo intestinal)
Gastritis crónica, atrofia multifocal, metaplasia intestinal.
Adenoma gástrico mayor a 2 cm.

Morfología
INTESTINAL: Tienden a formar grandes masas tumorales con estructuras glandulares.
Normalmente crecen siguiendo frentes cohesivos amplios formando una masa exofítica o un tumor ulcerado, aunque también pueden penetrar en la pared gástrica.
Las células neoplásicas tienen vacuolas apicales con mucina. Se asocia a lesiones anteriores y a H. pylori.
DIFUSO: No se asocia a H. pylory, mal pronóstico. Células en anillo de sello (tienen grandes vacuolas de mucina que expanden el citoplasma y empujan el núcleo a la periferia), poco cohesivas, que no forman glándulas. Infiltran la mucosa y pared del estómago individualmente o en pequeños grupos (no deben confundirse con células inflamatorias). 
Puede ser difícil encontrar la masa tumoral, pero generalmente inducen una reacción desmoplásica que hace más rígida la pared gástrica, importante para el diagnóstico. Cuando afecta grandes áreas tiene aspecto de BOTA DE CUERO, que se llama LINITIS PLÁSTICA.
Ambos tipos pueden secretar mucina que forman lagos que disecan los planos de tejidos.

Patrones de crecimiento
Temprano: limitado a mucosa y submucosa, respeta la capa muscular. Se lo considera temprano aunque invada ganglios, es potencialmente curable.

• Exofítico
• Plano
• Excavado

Avanzado: Invadió la capa muscular.

• Exofítico
• Excavado o ulcerado
• Plano (si afecta todo el estómago: LINITIS PLÁSTICA)

ESTADIFICACIÓN: 
LEVE: Mucosa y submucosa
AVANZADO: Invade muscular
Ganglios metastásicos
- Ganglio de Virchow: supraclavicular 
- Ganglio de la hermana María José

LINFOMAS MALT
Localización extraganglionar más frecuente
85 % derivan de inflamación crónica por H. pylori
Formados pro LB
Asociado a translocaciones: t(11:18) forma el gen de fusión API2-MLT que codifica una proteína de fusión. Menos frecuentes t(1;14) con aumento de expresión de MLT y t(14;18) con aumento en la expresión de BCL-10.
Hay una activación constitutiva del factor de transcripción NF-KB, que estimula el crecimiento y proliferación constante de LB. Esta vía puede estar activa por las traslocaciones antes mencionadas o por la inflamación crónica subyacente por H. pylori.
Morfología
Infiltrado linfocítico denso en la lámina propia. Infiltran glándulas gástricas y producen lesiones linfoepiteliales diagnósticas. 
Cambio monocitoide: cuando acumulan grandes cantidades de citoplasma claro.
MARCADORES DE TUMORES B: 
CD19 Y CD20+
PERO CD5 Y CD10 -
a veces CD43+

TUMOR CARCINOIDE "similar al carcinoma"Surgen de componentes difusos del sistema endocrino. Son carcinomas neuroendocrinos bien diferenciados. Sólo el 10% de los tumores carcinoides del tubo digestivo se dan en estómago.
Se asocian a hiperplasia de células endocrinas, gastritis crónica atrófica y sme de Zollinger- Ellison. Se originan de células endocrinas que liberan hormonas peptídicas y no peptídicas que regulan la función intestinal.
Morfologia
Macro: Masas intramurales o submucosas, lesiones polipoides. Mucosa supradyacente intacta o alterada. Pueden invadir en profundidad y llegar al mesenterio. Muy firmes (por reacción desmoplásica) y pueden causar acodamiento y obstrucción en intestino. 
MO: Islotes, trabéculas, hileras, glándulas o láminas con células uniformes, con pleomorfismo mínimo. En pocos casos son muy anaplásicos.
Inmunohistoquímica: + para marcadores de gránulos endocrinos como sinaptofisina y cromogranina A.
Clínica: Según lo que secrete el tumor.
Sme. carcinoide (10% de los casos): por sustancias vasoactivas segregadas por el tumor. Se asocia a metástasis, ya que cuando el tumor está confinado al TGI secreta sustancias a la circulación portal y se depura en el hígado. El sme carcinoide requiere la liberación a la circulación periférica.
Pronóstico: según la localización. 

GIST “GastroIntestinal Stromal-cell Tumor” (tumor del estroma gastrointestinal)
Neoplasia mesenquimatosa más frecuente del abdomen y más de la mitad se presentan en estómago. 
Epidemiología: Más frecuente en varones, edad de diagnóstico: 60 años, hay GIST infrecuentes en niños, relacionados con la tríada de Carney (GIST gástrico, paraganglioma y condroma pulmonar). Mayor incidencia en personas con neurofibromatosis tipo I.
Patogenia: 
75-80% de los GIST tienen mutaciones del gen que codifica una TK, c-KIT (o CD117), que es el Rc del factor de células madres. Otros se asocian con activación de otros Rc de factores de crecimiento como PDGFRA. Estos receptores constitutivamente activos producen señales intracelulares que activan las vias RAS y PI3K/AKT, favoreciendo supervivencia y proliferación de la célula.
Se originan en la células intersticiales de Cajal (en la muscular propia), que actúan como marcapasos del peristaltismo intestinal
Morfología: 
Macro: Grandes masas carnosas
Micro: pueden ser células fusiformes o epitelioides. 
MARCADOR DIAGNÓSTICO: c-KIT + en el 95%. Hay tto específico para el receptor: IMATINIB. Pero genera resistencia.
Pronóstico: depende de: 
Tamaño
Índice mitótico
Localización: los gástricos son menos agresivos que los de intestino delgado.

Recidivas frecuentes en tumores mayores de 10 cm con actividad mitótica.

ESÓFAGO

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE PATOLOGÍAS ESOFÁGICAS
Signos y síntomas
• Disfagia: dificultad para deglutir.
• Odinofagia: deglución dolorosa.
• Pirosis: ardor, sensación urente, quemante. Retroesternal (síntoma del reflujo gastro esofágico).
• Regurgitación ácida: reflujo del contenido gástrico a la boca.
• Hematemesis: vómito de sangre
• Halitosis: mal haliento

Patologías

• Congénitas
• Alteraciones neuromusculares y de la pared
• Várices esofágicas
• Esofagitis
• Esófago de Barrett
• Tumores

CONGÉNITAS

• AGENESIA: ausencia de esófago
• ATRESIA: desarrollo incompleto, termina en fondo de saco o bien en FÍSTULAS con un bronquio o la tráquea. 

• ESTENOSIS: La atresia es incompleta, hay engrosamiento de las paredes que obstruyen parcial o totalmente la luz. 
• QUISTES CONGÉNITOS POR DUPLICACION
• HERNIA DIAFRAGMÁTICA
• Anillo esofágico inferior de Schatzki: Formados por mucosa y submucosa y en algunos casos muscular hipertrofiada. Son A si están encima de la unión escamocolumnar y tienen epitelio escamoso. Son B si estan en la unión escamocolumnar y tienen epitelio cardial. 

Alteraciones neuromusculares y de la pared
Pueden provocar disfagia obstructiva, regurgitación, pirosis.
-"Esófago de cascanueces": Incoordinación en la contracción entre las capas de músculo longitudinal y circular.
-Espasmo esofágico difuso: Al aumentar la tensión puede ocasionar pseudodivertículos (porque carecen de capa muscular verdadera).

-Divertículos: Evaginación de la pared, con todas sus capas, incluída la muscular. Se forman por tracción o pulsión de la pared.
Divertículo de Zenker o divertículo faringoesofágico: Localizado encima del esfínter esofágico superior. Puede alcanzar varios cm y acumular cantidades significativas de alimentos, provocando regurgitación. 

Divertículo por tracción: En el tercio medio del esófago
Divertículo epifrénico: Encima del EEI.

-Estenosis: Aunque a veces es congénita, con más frecuencia se debe a la inflamación y cicatrización debida a reflujo gastroesofágico crónico, irritación o lesión por cáusticos. Produce disfagia progresiva: primero dificultad para comer sólidos y luego líquidos. 
-Membranas esofágicas: Protruciones de la mucosa. Dan disfagia con los alimentos mal masticados
-Anillos esofágicos de Schatzki: circunferenciales y más gruesos que las membranas.
-ACALASIA: Aumento en el tono del EEI, como consecuencia de: relajación incompleta, aumento del tono y aperistaltismo del esófago. Acalasia 1ria: Idiopática, las neuronas inhibidoras del esófago distal fracasan. Acalasia 2ria: Como consecuencia de otro trastorno, por ejemplo enfermedad de Chagas por destrucción del plexo mientérico.

Imagen radiológoca "en pico de pájaro"

- Hernia hiatal: Se caracteriza por la separación de los pilares diafragmáticos y protrusión del estómago hacia el tórax por el hueco resultante.

• Por deslizamiento
• Para esofágica
• Mixta

La hernia por deslizamiento suele dar esofagitis por reflujo

La para esofágica no da síntomas esofágicos. Se puede extrangular. 
Complicaciones: úlceras, hemorragia, perforación.

VÁRICES ESOFÁGICAS 
Venas tortuosas y dilatadas dentro de la submucosa del esófago distal y estómago proximal. Pueden ser evidentes macroscópicamente o no. La rotura da lugar a hemorragias hacia la luz, produciendo hemorragia digestiva alta, que se manifiesta con hematemesis o melena. 
Patogenia: Hipertensión portal: aumenta el flujo venoso por las anastomosis porto cava para drenar la sangre. Una de estas anastomosis es con las venas esofágicas, que se ingurgitan formando las várices. 

La hemorragia producida por la rotura de las venas es una emergencia médica.

INFLAMACIÓN: ESOFAGITIS 

- Química: Agentes irritantes: Alcohol, ácidos, álcalis corrosivos, líquidos excesivamente calientes, tabaquismo.
- Infecciosa: En inmunodeprimidos
Virus: Herpes Simple (úlceras típicas en sacabocados), Citomegalovirus (ulceraciones más superficiales). Al MO son característicos.
Micosis: Candidiasis (pseudomembranas adherentes grises o blancas , formadas por hifas micóticas, cubiertas por células inflamatorias), mucormicosis, aspergilosis.
Bacterias: poco frecuente.
- Sme de Mallory Weiss: Laceraciones longitudinales cerca de la unión gastroesofágica, producidas por arcadas intensas o vómitos prolongados, por intoxicación alcohólica aguda.
- ESOFAGITIS POR REFLUJO (MÁS FRECUENTE!!): El epitelio escamoso estratificado es sensible al ácido. 
Los mecanismos antireflujo:

•  EEI
• Peristaltismo
• Pilares del diafragma: hiato

Evitan que el contenido ácido del estómago ascienda al esófago. Cuando alguno de estos mecanismos falla, los jugos gástricos dañan el epitelio esofágico:
- Hiperemia simple: enrojecimiento en la endoscpía, sin cambios al MO
- Puede haber también eosinófilos y neutrófilos
- Hiperplasia de la zona basal: Las papilas de la lámina propia se extienden hasta el tercio superior del epitelio. 
Clinicamente: Enfermedad por Reflujo Gastro-Esofágico (ERGE): Disfagia, pirosis, regurgitación. Puede producir dolor torácico intenso, no confundir con cardiopatía.
Complicaciones: úlceras esofágicas, hematemesis, melenas, estenosis, ESÓFAGO DE BARRET.

Otras causas de esofagitis:
- Por fármacos: cuando los medicamentos se alojan y disuelven en el esófago en lugar de continuar hasta el estómago. Más frecuente en zonas de estenosis. Si se ulcera, hay tejido necrótico con tejido de granulación y posible fibrosis.
- Por lesión iatrogénica: Quimioterapia, radioterapia, EICH (poptosis de las células epiteliales, atrofia de la mucosa, y fibrosis de la submucosa. Sin infiltrado inflamatorio agudo).

- Por enfermedades cutáneas descamativas: penfigoide ampolloso, epidermólisis ampollosa, enfermedad de Crohn (raro).

- Esofagitis eosinófila: Gran número de eosinófilos intraepiteliale. Falla el tto con inhibidores de la bonba de protones, por ausencia de reflujo ácido. Generalmente tienen atopia de alguna clase. Hay que restringir la alimentación ya que alguna comida se comporta como alergeno.

ESÓFAGO DE BARRETT
Metaplasia intestinal dentro de la mucosa escamosa del esófago. Es una complicación de la ERGE crónica. Aumenta el riesgo de adenocarcinoma esofágico (es premaligno), aunque la mayoría de las personas que tienen esófago de Barrett nunca tendrán adenocarcinoma esofágico.
Morfología: Parches o lenguetas de mucosa roja por encima de la unión gastroesofágica, alternando con la mucosa normal, pálida y homogénea del esófago.

Necropsia

Diagnóstico de esófago de Barret: 

• Endoscopía
• Biopsia: Metaplasia intestinal demostrada histológicamente: presencia de células caliciformes.

Antes y ahora: 
En 1950, Norman Barrett, define el esófago como “aquella parte del tracto digestivo superior, distal al esfínter cricofaríngeo, el cual está cubierto por un epitelio de tipo escamoso”. Él describió en su artículo un número de pacientes que tenían ulceraciones en un órgano tubular, intratorácico que parecía ser el esófago excepto que su porción distal estaba recubierta extensamente por un epitelio columnar de tipo gástrico. Desde que el esófago era por definición, una estructura cubierta por epitelio escamoso, Barrett creyó que el órgano recubierto por epitelio columnar era un segmento tubular del estómago generado por tracción inducida por un esófago-corto congénito (cubierto por epitelio escamoso) y arrastrado dentro de la caja torácica. En su reporte, Barrett no identificó hallazgos de metaplasia intestinal en el epitelio columnar.
Hubo controversias con respecto al tipo de epitelio.
Las biopsias obtenidas del esófago distal cubierto con mucosa columnar, de diferentes niveles y con control manométrico, revelaron la presencia de 3 tipos de epitelio columnar localizados proximalmente o por encima del esfínter esofágico inferior: el epitelio de tipo fúndico, el epitelio de tipo cardial y el epitelio especializado o de tipo intestinal con células goblet.

En la década de los 80, diversos investigadores, establecieron criterios arbitrarios en la definición del Esófago de Barrett, considerando su presencia sólo si la extensión del esófago tubular distal cubierto con epitelio columnar fuese de 3 ó más centímetros. Esto fue realizado con fines de investigación y para poder evitar así los diagnósticos falsos positivos, consignando además los autores, que la displasia fue el hallazgo más serio de potencial degeneración maligna en el epitelio de Barrett y que a su vez, estaba particularmente asociada con el epitelio de tipo intestinal.

Al limitar el diagnóstico a una extensión igual o mayor de 3 centímetros, se estaba obviando la presencia de epitelio columnar sobre todo de tipo intestinal en los 2 a 3 últimos centímetros del esófago distal, además, se empezó a reconocer cada vez con mayor claridad que el riesgo de cáncer residía primariamente en el epitelio especializado de metaplasia intestinal y no en el de tipo gástrico.

Actualmente, para la definición del Esófago de Barrett se requieren los siguientes parámetros: 1- criterio endoscópico: apariencia columnar de la mucosa de cualquier extensión dentro del esófago tubular. 2- criterio histológico: metaplasia intestinal.

Esta manera de definir el Esófago de Barrett con relación a su potencialidad de desarrollo del adenocarcinoma, orienta al especialista hacia un esfuerzo concentrado en la detección y tratamiento precoz de la neoplasia del esófago, sin embargo deja de lado a la metaplasia columnar de tipo gástrico que también tiene relación con la enfermedad de reflujo gastro-esofágico, y que a partir de esta definición se queda sin nombre propio, más bien sólo con una denominación o terminología con sustento histológico.

La definición del Esófago de Barrett con el criterio endoscópico aunado al criterio histológico, tiene un claro sustento en la evolución molecular de la secuencia Metaplasia-Displasia-Adenocarcinoma en el esófago. (1) (Link: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=s1022-51292002000100006&script=sci_arttext)

Por lo tanto no hay que confundir la metaplasia intestinal precursora de adenocarcinoma de esófago (que actualmente se denomina esófago de Barret) con la metaplasia gástrica (antes llamada esófago de Barrett) con células del cardias producidas ambas como consecuencia del reflujo gastro esofágico.



Displasia: Puede ser de bajo grado o alto grado. Hay atipía celular: en ambos hay un aumento de la proliferación epitelial, mitosis atípicas, hipercromasia y estratificación nuclear, agrupación irregular de la cromatina, aumento de la relación núcleo- citoplasma, y fracaso en la maduración de las células epiteliles cuando migran a la superficie del esófago. Hay atipía arquitectural: gemaciones y superpoblación celular.
Si es de alto grado presenta cambios atípicos más graves.

http://pathology2.jhu.edu/beweb/Definition.cfm

Tumores
- Carcinoma epidermoide (1/3 superior o medio del esófago)
- Adenocarcinoma (1/3 inferior, epitelio intestinal, asociado a Barret)
- Carcinoma de la unión esófago-gástrica (1/3 inferior, epitelio cardial)

CARCINOMA EPIDERMOIDE (EL MÁS FRECUENTE)
NO TIENE NADA QUE VER CON ESÓFAGO DE BARRETT!
Epidemiología
Edad: mayores de 45 años
Varones 4 veces más que mujeres
Factores de riesgo: Consumo de alcohol y tabaco, pobreza, lesión de esófago por cáusticos, acalasia, tilosis, consumo de bebidas muy calientes (explicaría la alta incidencia en países orientales?), HPV.
Raza: Seis veces más frecuente en afroamericanos.
Patogenia
Se cree que se pierden genes supresores tumorales como p53 y p16/INK4a.
Mutaciones en APC y Myc.
Her2/neu aplificado
Ausencia de k-RAS. 
Morfología
Ubicación: tercio superior o medio del esófago.
Comienza como una lesión in situ: displasia escamosa (equivalente a carcinoma in situ o intraepitelial de otras localizaciones). Cuando crece forma masas tumorales polopoides o exofíticas que crecen hacia la luz y la obstruyen. Invaden estructuras circundantes: árbol respiratorio con neumonía, aorta, etc.
Generalmente moderado/bien diferenciado.
Otras variantes menos frecuentes: carcinoma epidermoide verrugoso, carcinoma de células fusiformes y carcinoma epidermoide basaloide.
Se la variedad que sea, al momento del diagnóstico generalmente ya invadieron la pared del esófago. La submucosa es rica en linfáticos, por lo que rápidamente son infiltrados por células tumorales. Según la localización del tumor, las metástasis a ganglios linfáticos son: 
CA del 1/3 superior: adenopatías cervicales
CA del 1/3 medio: adenopatías mediastínicas, paratraqueales y traqueobronquiales
CA del 1/3 inferior (ubicación infrecuente en el carcinoma epidermoide): a ganglios gástricos y celíacos.
Clínica: Muy agresivo. Disfagia progresiva, odinofagia (por obstrucción). Pérdida de peso y debilitamiento (por el déficit alimentario y por los efectos propios del cáncer). Hemorragia y sepsis si hay ulceración del tumor. Puede formarse una fístula tráqueoesofagica con aspiración de alimento.
Metástasis a ganglios linfáticos: MAL PRONÓSTICO.

ADENOCARCINOMA (SE ASOCIA A BARRETT!)
Factores de riesgo: consumo de tabaco, obesidad y radioterapia previos. Displasia demostrada. Más frecuente en hombres que mujeres, y en raza blanca.
Patogenia: 
Surge generalmente sobre la base de un esófago de Barrett y una ERGE. Se cree que la secuencia de lesiones que llevan al adenocarcinoma es:

Los cambios genéticos y epigenéticos ocurren en un período largo de tiempo, de manera escalonada.

Morfología

Tercio distal del esófago, puede invadir el cardias adyacente. Comienza en forma de parches pero puede dar masa de mas de 5 cm de diámetro. Pueden infiltar en forma difusa, ulcerarse e invadir en profundidad.

MO: Suele haber esófago de Barrett adyacente al tumor. Producen mucina y forman glándulas de morfología intestinal. Otras variantes poco frecuentes tienen células en anillo de sello o células pequeñas mal diferenciadas. 

Clínica: Disfagia y odinofagia, disminución de peso, hematemesis, dolor torácico, vómitos. Cuando aparecen los síntomas en general ya invadió linfáticos submucosos.

ESTADIFICACIÓN

 





(1) Revista de Gastroenterología del Perú versión impresa ISSN 1022-5129. Rev. gastroenterol. Perú v.22 n.1 Lima ene./mar. 2002
(2) Robbins y Cotran. Patología estructural y funcional. Octava edición. Ed. Elsevier Saunders
(3) "Semiología Médica. Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica". Argente H.A., Álvarez M.E.

PATOLOGÍA MAMARIA

Motivos de consulta 
- MASTALGIA O MASTODINIA (dolor de mama): Considerar si es cíclico (benigno, asociado al ciclo menstrual y cambios hormonales), o no cíclico que puede deberse a quistes rotos, lesión física, infecciones o de causa no identificable. En general se debe a lesiones benignas, pero un 10% de los cánceres producen dolor. 
- MASAS PALPABLES: Para que se pueda palpar la masa tiene que tener al menos 2 cm. La probabilidad de que sea maligna aumenta con la edad. En mujeres jóvenes lo más probable es que se deba a un quiste o fibroadenoma u otra lesión benigna. En mujeres de 40 años y más, crece la probabilidad de que la masa se deba a un cáncer. El 50% de los cánceres cuando tiene una masa de 2 cm y puede ser palpada, ya dieron metástasis y están en estadios avanzados. Por lo tanto no se usa como método de detección de cáncer, sino que se usa la mamografía que puede detectar lesiones de un tamaño no detectable a la palpación.
- TELORREA (secreciones por el pezón) puede ser serosa o sanguinolenta. Generalmente asociada a lesiones benignas. Aunque el 7 % de las pacientes con telorrea tienen cáncer, y hay más probabilidades cuanto más añosa sea la paciente. 


PATOLOGÍAS NO NEOPLÁSICAS

TRASTORNOS INFLAMATORIOS
Algunos trastornos inflamatorios pueden producir densidades y/o calcificaciones mamográficas y masas palpables que podrían ser compatibles con un cáncer. En estos casos hay que hacer el diagnóstico diferencial. Por lo tanto, aunque sean infrecuentes, es importante conocer estos trastornos para distinguirlos de las lesiones malignas. 

• Mastitis aguda: Durante el primer mes de lactancia, se crean puertas de entrada para una infección por Staphylococcus aureus (principal). Mama eritematosa y dolorosa, por la inflamación aguda subyacente. Puede haber abscesos y necrosis. Diagnóstico diferencial con enfermedad de Paget (ver más adelante)
• Mastitis periductal (o absceso subareolar recidivante o metaplasia escamosa de los conductos galactóforos o enf. de Zuska): Asociado al consumo de tabaco. Se produce metaplasia escamosa queratinizante de los conductos del pezón. La queratina desprendida tapona el sistema ductal, con dilatación y rotura del conducto. Se produce una respuesta inflamatoria granulomatosa crónica cuando la queratina pasa al tejido periductal adyacente. Puede haber sobreinfección bacteriana con inflamación aguda. A veces se produce una fístula por debajo del músculo liso areolar que drena en el borde de la aréola.
• Ectasia ductal mamaria: Más frecuente en mayores de 50, multíparas. Masa periareolar palpable, sin dolor ni eritema. Hay inflamación granulomatosa. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: ASPECTO MAMOGRAFICO IGUAL AL DEL CARCINOMA. 
• Necrosis grasa: Antecedentes de traumatismo o cirugía de mama. Hay necrosis grasa por licuefacción. Sigue con infiltrado inflamatorio crónico y reparación fibrosa, con o sin calcificaciones. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON CÁNCER.
• Mastopatía linfocítica (lobulitis linfocítica esclerosante): Una o múltiples masas palpables. Más común en pacientes con DMID o enfermedad tiroidea autoinmunitaria (se cree que la causa es autoinmune). DD: CÁNCER 
• Mastitis granulomatosa: Asociado a enfermedades granulomatosas sistémicas (granulomatosis de Wegener o sarcoidosis) o con infecciones por micobacterias u hongos en inmunocomprometidos. Se produce una inflamación granulomatosa. 

LESIONES EPITELIALES BENIGNAS
Se dividen en tres grupos de acuerdo al riesgo de progresar a un cáncer de mama:
1. Alteraciones mamarias NO PROLIFERATIVAS o alteraciones fibroquísticas. No se asocian a un aumento en el riesgo de padecer cáncer de mama.

• Quistes
• Fibrosis
• Adenosis
• Adenoma de la lactancia

2. Alteraciones mamarias PROLIFERATIVAS SIN ATIPÍA. Se asocian a un aumento bajo del riesgo de padecer cáncer de mama. (2 VECES MÁS RIESGO)

• Hiperplasia epitelial
• Adenosis esclerosante
• Lesión esclerosante compleja
• Papilomas

3. Alteraciones mamarias PROLIFERATIVAS CON ATIPÍA: Se asocian a un riesgo mayor de progresar a un cáncer de mama. (5 VECES MÁS RIESGO)

• Hiperplasia ductal atípica
• Hiperplasia lobulillar atípica

1. ALTERACIONES MAMARIAS NO PROLIFERATIVAS (O FIBROQUÍSTICAS)
A la palpación se detectan nódulos, en la mamografía se ve una mama densa con quistes, y al estudio con MO se ven anomalías benignas. Son frecuentes.
Existen tres cambios morfológicos principales:

• Quistes: generalmente revestido con epitelio metaplasico apocrino. Contienen un líquido turbio semitranslúcido azulado. Suele haber calcificaciones. 
• Fibrosis: Cuando un quiste se rompe y libera el líquido al estroma, se produce inflamación crónica y fibrosis.
• Adenosis: Aumento en el número de acinos por lobulillo. En el embarazo es fisiológico. Puede haber calcificaciones en las luces.
• Adenomas de la lactancia: Masas palpables en las embarazadas o lactantes. Son lesiones focales producidas por la respuesta exagerada frente a influencias hormonales.

2. ALTERACIONES MAMARIAS PROLIFERATIVAS SIN ATIPÍA.
Proliferación del epitelio ductal y/o estroma, sin características citológicas o arquitecturales sugestivas de carcinoma in situ (sin atipía).

• Hiperplasia epitelial: En general no se palpa ni altera la mamografía, el hallazgo suele ser incidental. Presencia de más de dos capas de células tapizando los lobulillos y conductos. Lo normal son dos capas: una mioepitelial externa y otra de células luminales.
• Adenosis esclerosante: Masa palpable, calcificaciones o densidades radiológicas. Está aumentado el número de acinos por conducto terminal. Acinos comprimidos y distorsionados en las porciones centrales y dilatados en la periferia de la lesión. Puede haber fibrosis del estroma que comprima las luces, en estos casos se ven como cordones sólidos que no deben confundirse con el aspecto del carcinoma invasivo. 
• Lesión esclerosante compleja (cicatriz radial): En la mamografía y en la inspección suele imitar al carcinoma invasivo. Nido central de glándulas atrapadas en un estroma hialinizado con proyecciones largas en el estroma.
• Papilomas: Múltiples ejes fibrovasculares ramificados, cada uno de ellos con un área central de TC tapizado con células luminales y mioepiteliales. Crecen dentro de un conducto dilatado. El 80% de los papilomas ductales grandes produce telorrea, ya que por torsión del tallo se produce infarto y se puede producir una secreción sanguinolenta.

3. ALTERACIONES MAMARIAS PROLIFERATIVAS CON ATIPÍA
Proliferación celular similar al carcinoma in situ, pero que carece de características cualitativas o cuantitativas suficientes para ser diagnosticada como carcinoma. Se asocia a algunas pérdidas y ganancias génicas en común con el CIS, pero insuficientes. Hay atipía en cuanto a la arquitectura, pero NO HAY ATIPÍA CITOLÓGICA marcada, lo que lo dicerencia de un CIS.

• Hiperplasia ductal atípica: Histológicamente similar al CDIS. 
• Hiperplasia lobulillar atípica: Histológicamente similar al CLIS. 

Ambas se dan en menor proporción que en un CIS.

NEOPLASIAS
Benignas (del estroma)

• Fibroadenoma: neoplasia originada en el estroma intralobulillar. Edad: 20-40 años. Bien delimitado, estroma brilloso, rico en polisacáridos. El estroma intralobulillar neoplásico elabora factores de crecimiento para las células epiteliales no neoplásicas. La proliferación estromal mixoide distorsiona las glándulas. Puede sufrir infarto hemorrágico, hialinización y calcificación. Calcificaciones grandes lobuladas: "palomitas de maíz". Mamografía: nódulo bien circunscripto. MO: dos patrones histológicos: intracanalicular y pericanalicular, la diferencia no tiene importancia clínica. NO AUMENTA EL RIESGO DE ADENOCARCINOMA.
• Tumor filodes (la mayoría benignos): Neoplasia originada en el estroma intralobulillar. Edad: 40-50 años. De phyllodes, "similar a una hoja", por la presencia de nódulos de estroma en proliferación cubiertos de epitelio. Puede ser quístico (si adempas es maligno: cistosarcoma filodes).
• Lipoma

Malignas

• Del estroma: Tumor filodes (maligno), angiosarcoma, rabdomiosarcoma, liposarcoma, leiomiosarcoma, condrosarcoma, osteosarcoma. Metástasis ganglionares raras. Por vía hemática a pulmón. Después de radioterapia aumenta el riesto de sarcoma.
• CARCINOMA DE MAMA (95%)

CARCINOMA DE MAMA

Factores de riesgo

- Sexo: femenino 

- Edad: Al aumentar la edad aumenta el riesgo, a partir de los 40 años: mamografías. CA hereditario: mujeres jóvenes, a partir de los 25 años mamografía.

- Menarca: antes de los 11 años aumenta el riesgo

- Menopausia tardia

- Embarazo a edad mayor de 35 

- Historia familiar: Familiar de primer grado: aumenta riesgo de cancer hereditario

- Lesiones previas: proliferativas sin atipía (aumenta el riesgo, poco), proliferativas con atipía (mayor aumento del riesgo)

- Raza

- Estrógenos: terapia de reemplazo hormonal 

- Radiación

- otros

Etiología y patogenia

1- CÁNCER HEREDITARIO: Hereda el gen mutado en la línea germinal. EDAD: 20-40 años
Genes de susceptibilidad (12%):  

• BRCA1 y 2: 85%  (BRCA1: poco diferenciado, características medulares, triple negativo. BRCA2: poco diferenciados, pueden ser RE +) 
• p53 en sme de Li- Fraumeni (3%)
• CHEK2 del sme de Li-Fraumeni variante (5%)
• otros como PTEN, LKBI/STK11 Y ATM (1%). 

Múltiples genes con defectos débiles 

2- CÁNCER ESPORÁDICO. Edad: posmenopausia. RE+
Hormonas:

• Estímulo de la proliferación celular
• Metabolitos del estrógeno: pueden causar mutaciones o ROS

CLASIFICACIÓN

Carcinoma in situ: 15-30%. No atravesaron la mbr basal.

• Carcinoma ductal in situ (intraductal): CDIS 80%

• Carcinoma lobulillar in situ: CLIS 20%

Carcinoma invasor (infiltrante): 70-85%

• Carcinoma ductal de tipo no especial (STE):  79%

• Carcinoma lobulillar: 10%

Otros (poco frecuentes):

• Carcinoma tubular/cribiforme

• Carcinoma mucinoso (coloide)

• Carcinoma medular

• Carcinoma papilar

• Carcinoma metaplásico

*Ductal y lobulillar: no significa lugar de origen sino tipo tumoral: características citoarquitecturales, biológicas particulares.

CARCINOMA IN SITU. Hay atipía arquitectural + atipía citológica, pero no pasa la membrana basal. Todavía no invade.

DUCTAL (CDIS): 80%. 

• Comedocarcinoma: Con necrosis central. Núcleos de alto grado (grado 3). Puede haber microcalcificaciones que se detectan en la mamografía.
• Sólido
• Cribiforme
• Papilar
• Micropapilar

El 50% se detecta en mamografías-

E-caderina: +

Lobulillar (CLIS): 20%
Células no cohesivas. 
Suele haber células en anillo de sello + para mucina.
E-caderina: negativa
No se detecta por mamografía, ya que no produce densidades radiográficas.
En mujeres más jovenes: premenopáusicas.
En general RP y RE +.

CARCINOMA INVASIVO
DUCTAL (o carcinoma invasivo sin tipo especial "STE" ) 80%
Si se detecta por la masa palpable: 50 % de probabilidad de metástasis
Si se detecta por mamografía: probabilidad del 20 % de metástasis.
"Se ven luces"
Tumores firmes, duros, con borde irregular. Carcinoma escirro.
Células grandes muy pleomórficas, UNIDAS. Grado nuclear alto.
La histología varía según el grado de diferenciación.
Clasificación molecular: Según expresión de: RE (receptores de estrógeno), RP (receptores de progesterona), y Her2/neu. También se tienen en cuenta marcadores típicos de células "basales". 
- Luminal A (50%): RE+/RP+, HER2/neu -. Diferenciados, posmenopausia, crecimiento lento, responde bien al tto. Grado histológico bajo (1 o 2). 
- Luminal B (20%): RE+, RP+, casi siempre HER2/neu+. TRIPLE POSITIVOS. Agresivo. Mal pronóstico.
- Normal like (8%): RE+/RP+, HER/2neu -. Diferenciado. Bajo grado. Similar al luminal A pero con menor índice de proliferación. 
- Basal like (15%): TRIPLE NEGATIVO: RP/RE/HER2-. Alto grado. Incluye carcinoma hereditario (BRCA1), carcinomas medulares y metaplásicos. Mal pronóstico. Pocos responden a la quimio. 
- HER2/neu +: RE/RP-, HER2+. Sobreexpresión. Es un Rc de factor de crecimiento, asociado a TK: señal de proliferación. Poco diferenciados, tasa de proliferación alta, mal pronóstico. Hay tto específico (trastuzumab) que inhibe específicamente HER2.  

LOBULILLAR (10%)
Masa palpable o densidad mamográfica con bordes irregulares (no siempre)
Células tumorales NO COHESIVAS. No se ven luces, sino cordones,  con células en fila india o grupos sueltos. Puede haber células en anillo de sello.
Células más chicas que el ductal, en mujeres más grandes y más agresivo.
Expresión molecular similar al Luminal A del ductal.
Patrón de metástasis diferente: Suele ser a peritoneo y retroperitoneo, meninges, tubo digestivo, ovario y útero.E-caderina -.

PRONÓSTICO- CIS vs. CARCINOMA INVASOR
- Metástasis a distancia
Si no hay metástasis a distancia, buscar:
- Metástasis ganglionar: GANGLIOS AXILARES, primero se busca la afectación de ganglios centinela.- Tamaño del tumor
- Localmente avanzado. Mal pronóstico.
- Carcinoma inflamatorio: Siempre mal pronóstico.



------------------------------------------------------------------------Enfermedad de Paget de la mama (no confundir con Paget en ovario y en hueso)
Erupción eritematosa, costrosa y descamativa, acompañada de prurito que produce rascado y eccema. En el 80 % de los casos se encuentra un cáncer subyacente (in situ o invasor), en el 20% restante no se encuentra. Es una manifestación de la neoplasia, es infrecuente (1-4%) pero cuando está no debe ser confundida con una mastitis. 
Al MO las células de Paget son características: grandes, citoplasma claro y abundante, muy pleomórficas. Por inmunohistoquímica se hace el DD con melanoma y enfermedad de Bowen.
El pronóstico depende del carcinoma subyacente.